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  • Formulario de Admisión

    Lo siguiente es pare ser completado por los padres del niño/a o el tutor legal. Este formulario ha sido asignado para proveer información esencial de su primera cita para hacer gran producción y uso eficiente de nuestro tiempo. Por favor siéntase libre de añadir cualquier información adicional, lo que usted crea que va a ser útil para entender a su hijo/a. Child Enrichment Center va a mantener información provista por usted estrictamente confidencial y solamente será dada a conocer en acuerdo con las pautas de HIPPA y como lo manda la ley.

  • INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN

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  • PADRE/TUTOR E INFORMACIÓN DE FAMILIA

     

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  • INFORMACIÓN DE ASEGURANZA

  • ASEGURANZA SECUNDARIA

  • PROPORCIONE UNA COPIA O FOTO DE LA(S) TARJETAS DE ASEGURANZA 

  • HISTORIA MÉDICA E INFORMACIÓN DE SALUD

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  • COLOCACIÓN ESCOLAR ACTUAL


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  • HABILIDADES DE COMUNICACIÓN


    ¿Cómo se comunica o le dice su hijo lo que quiere?


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  • HABILIDADES DE AUTOCUIDADO

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  • Habilidades de Juego

  • Habilidades de aprendizaje

  • Comportamientos desafiantes / problemáticos


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  • Consentimiento para Proveer Servicios

    Esta sección es un acuerdo entre Child Enrichment Center y la persona y / o cliente que completa este formulario, que una vez programada la reunión de Admisión Inicial, el cliente consiente en proporcionar la Admisión Inicial como se especifica a continuación.

  • Servicios propuestos durante la Admisión Inicial:

    Todos los trámites de admisión y observación del cliente con su cuidador a los que se utilizará información derivada de entrevistas y observaciones para desarrollar cualquiera de los siguientes:

    • Evaluación del comportamiento funcional (FBA);
    • Plan de cambio de comportamiento o Plan de intervención de comportamiento (BIP);
    • Plan de tratamiento inicial o plan de adquisición de habilidades.

    Beneficios y riesgos de los servicios propuestos:

    • Beneficios - los servicios pueden reducir los síntomas problemáticos.
    • Riesgos - los síntomas pueden empeorar antes de mejorar o pueden no mejorar en absoluto.
    • Alternativas - No servicio del uso de otro tipo de servicios.
    • Resultados anticipados - los servicios mejorarán la posibilidad de resultados positivos después del tratamiento.

  • Para la (s) persona (s) que dan su consentimiento para que Child Enrichment Center proporcione una Ingesta inicial con el cliente:

    • Por la presente doy mi consentimiento para la reunión de admisión inicial.
    • Entiendo que puedo hacer preguntas sobre los servicios propuestos.
    • Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito.
    • Entiendo que los resultados anticipados de cualquiera de los servicios propuestos no están garantizados y se basan en las recomendaciones del médico.
    • Entiendo que los registros del cliente sobre los servicios recibidos se mantendrán en forma impresa y electrónica (computarizada).
    • Entiendo que los registros sobre los servicios de mi hijo pueden ser auditados y usados ​​para evaluación e investigación con total protección de confidencialidad.
    • Entiendo que el Plan de tratamiento inicial, FBA o BIP, derivado de la reunión de admisión inicial pasará por un proceso de autorización, se entregarán copias y se revisarán con el padre / cuidador durante o antes de la primera reunión de padres en preparación para comenzar los servicios.
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