Spanish Intake Form

Formulario de Admisión

Lo siguiente es pare ser completado por los padres del niño/a o el tutor legal. Este formulario ha sido asignado para proveer información esencial de su primera cita para hacer gran producción y uso eficiente de nuestro tiempo. Por favor siéntase libre de añadir cualquier información adicional, lo que usted crea que va a ser útil para entender a su hijo/a. Child Enrichment Center va a mantener información provista por usted estrictamente confidencial y solamente será dada a conocer en acuerdo con las pautas de HIPPA y como lo manda la ley.
INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del Niño/a *

Nombre Apellido
Fecha de Nacimiento *

Month Day Year
Fecha
Edad

Dirección *

Dirección Línea 1
Dirección Línea 2
Ciudad	Estado
Código Postal	Country

Sexo
Número de Teléfono / Móvil Preferido *

Código de área Número de teléfono
Diagnóstico *
Diagnóstico Secundario
Fecha del Diagnóstico *

Month Day Year
Fecha
Diagnosticado por
PADRE/TUTOR E INFORMACIÓN DE FAMILIA
Nombre de la Madre o del Cuidador

Nombre Apellido

Dirección de la Madre o del Cuidador

Dirección Línea 1
Dirección Línea 2
Ciudad	Estado
Código Postal	Country

Número de Teléfono de Casa *

Código de área Número de teléfono
Número de Teléfono Móvil

Código de área Número de teléfono
Correo Electrónico *
ejemplo@ejemplo.com
Ocupación
Nombre del Padre o del Cuidador

Nombre Apellido

Dirección del Padre o del Cuidador (si es diferente)

Dirección Línea 1
Dirección Línea 2
Ciudad	Estado
Código Postal	Country

Número de Teléfono Móvil

Código de área Número de teléfono
Correo Electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Por Favor Enumere Hermanos: Edades / Sexo / Diagnóstico
Otras Personas Viviendo en el Hogar
Otra Información Familiar Relevante
INFORMACIÓN DE SEGURO
Nombre del Portador del Seguro *
Nombre del Beneficiario o Patrocinador (nombre del niño/a o el seguro de los padres está cubierto por) *
Fecha de Nacimiento del Beneficiario o Patrociandor *
Miembro ID# *
Monto del Copago
Monto deducible
SEGURO SECUNDARIO
Nombre del Portador Secundario del Seguro
Nombre del Beneficiario o Patrocinador (nombre del niño/a o el seguro de los padres está cubierto por)
Fecha de Nacimiento del Beneficiario o Patrocinador *
Miembro ID#
PROPORCIONE UNA COPIA DE SU(S) TARJETA(S) DE SEGURO
Frente de la Tarjeta de Seguro Primario *
Reverso de la Tarjeta de Seguro Primario *
Frente de la Tarjeta de Seguro Secundario
Reverso de la Tarjeta de Seguro Secundario
HISTORIAL MEDICO E INFORMACION DE SALUD
Nombre del Actual Médico de Atención Primaria
Número de Teléfono del Médico

Código de área Número de teléfono

Dirección del Médico

Dirección Línea 1
Dirección Línea 2
Ciudad	Estado
Código Postal	Country

Otros Nombres del Proveedor de Atención Médica o Médico
psiquiatra, peatones…etc.
Medicamentos y dosis actuales
Medicamentos sin Receta
Alergias a Alimentos/Medicamentos
¿Ha tenido su hijo un examen físico o un chequeo de rutina en el último año?
¿Tenemos consentimiento para comunicarnos con el médico de su hijo?
Si no, proporcione un motivo de rechazo
Historial y / o tratamiento pasado o actual del niño de: (marque todos los que correspondan)

Hospitalizaciones Problemas tiroideos Desorden digestivo Meningitis Cirugías Fiebres altas Migrañas Infecciones del tracto urinario Convulsiones Lesión craneal Diabetes Problemas de oído, nariz y garganta Infecciones del oído Asma Anemia Enfermedad seria
Historia familiar de los miembros de la familia:

Convulsiones Asma Derrame cerebral Cáncer Migrañas Dolor crónico Trastornos del sueño Daños en el Hígado Tuberculosis Diabetes Desorden alimenticio Enfermedad del corazón Enfermedad del riñon Alergias a los alimentos Problemas tiroideos Anemia Hipertensión
Historial psicosocial (marque los diagnósticos que tenga cualquier miembro de la familia inmediata del niño)

Desorden del espectro autista Dificultades de aprendizaje ADHD-ADD Problemas de atención Depresión y transtorno maníaco depresivo Trastorno de ansiedad (TOC, fobias ... etc.) Deterioro Cognitivo Psicosis / esquizofrenia
COLOCACIÓN ESCOLAR ACTUAL
¿Actualmente asiste su hijo a la escuela?

Si No
Nombre de la Escuela
Colocación (p. ej., habilidades para la vida, sala de recursos)
Nivel de grado actual
¿Qué días asiste su hijo a la escuela?

lunes martes miércoles jueves viernes
Horario escolar
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN

¿Cómo se comunica o le dice su hijo lo que quiere?
(Por favor marque todos los que apliquen)

Verbal (una palabra) Verbal (frases cortas) Verbal (oraciones) Se comunica con frecuencia Se comunica raramente Gritos y gemidos Apunta o atrae a un adulto a lo que quiere Lenguaje de señas Comunicación de imagen No trata de comunicarse Tableta (Proloque) Necesita incitar a comunicarse
Si su hijo no hace ninguna de las formas anteriores para comunicar lo que quiere, ¿balbucea?

Si No
¿Cuántas palabras usa su hijo de manera constante en su comunicación (aproximada)? Por favor proporcione ejemplos.
¿Su hijo etiqueta las cosas en un libro o en tarjetas?

Si No
Si es así, cuántas etiquetas y por favor proporcione ejemplos:
¿Puede su hijo imitar palabras? (por ejemplo, usted dice "diga pelota" su hijo dice "pelota")

Si No A veces
HABILIDADES DE AUTOCUIDADO

Comiendo

A veces

Parcial o con ayuda

No estoy seguro

Dieta especial

Selectividad / Picky Eater

Come en la mesa con la familia para las comidas

Come con utensilios

Bebidas de una taza abierta

Bebidas con popote

Bebidas de una taza para sorber

Todavía bebe de una botella

Come puré / comida para bebés

¿Puede su hijo cantar canciones o completar los espacios en blanco de las palabras en una canción? (por ejemplo, "estrellita, estrellita, donde ____.")

Si No A veces
¿Puede su hijo responder a su nombre cuando lo llaman?

Si No A veces
¿Puede su hijo responder preguntas? (por ejemplo, ¿cómo te llamas o cuántos años tienes?)

Si No A veces
¿Puede su hijo etiquetar o tocar partes del cuerpo cuando se le dice? (p. ej., "toca los dedos de los pies", toca los dedos de los niños)

Si No A veces
¿Puede su hijo sentarse en una mesa o en el piso y hacer tareas simples con un adulto?

Si No A veces
¿Puede su hijo imitar o copiar sus acciones? (por ejemplo, el adulto aplaude y dice "haz esto ....." y el niño copia y aplaude)

Si No A veces
¿Puede su hijo seguir instrucciones simples de un paso? (por ejemplo, "ven aquí", "ponte de pie", "espera", "para" ... etc.)

Si No A veces
¿Puede su hijo combinar imágenes / objetos o colores?

Si No A veces
Describa los problemas / las preocupaciones alimentarias.
Describa los problemas / las preocupaciones sobre ir a dormir.

Ir al Baño

Día

Noche

Ropa interior

Pañal / Pull-up

Accidentes

Limpiando

De pie para los niños

Describa el problema o las preocupaciones del ir al baño

Aseo / Higiene

Independiente

Necesita ayuda

Asistencia completa

Lavando los dientes

Lavarse las manos

Ducha del baño

Sonarse la nariz

Vestirse

Independiente

Necesita ayuda

Asistencia completa

Quítese los zapatos y los calcetines

Levanta / baja los pantalones

Se pone y se quita la camisa

Se pone los zapatos

Describa problemas / preocupaciones de higiene, vestirse y arreglarse

La seguridad

Se pierde / deambula / deja adulto

Conciencia alrededor de los autos

Capaz de nadar

Menor atención al peligro.

Describir las preocupaciones / problemas de seguridad.
Habilidades de Juego
¿Puede su hijo participar en alguna de las siguientes habilidades de juego? (haga clic en todos los que correspondan)

Juego sensorial o repetitivo (verter, arena, balanceo ... etc.) Juguetes de causa y efecto (juguetes para niños pequeños) Clasificadores de formas / rompecabezas simples ... etc. Juego imaginario / imaginario (disfraces, casa de muñecas, superhéroe ... etc.) Construir con bloques / legos / registros de Lincoln ... etc. Juega juegos simples (memoria, candyland, etiqueta, hide & seek..etc.) Colorea o dibuja independientemente como juego
Habilidades de aprendizaje
¿Puede su hijo completar rompecabezas apropiados para su edad?

Si No A veces
Describa los problemas / preocupaciones del juego.
Comportamientos desafiantes / problemáticos
¿Tiene su hijo alguno de los siguientes problemas o comportamientos desafiantes?

Hiperactividad Impulsivo Berrinches / llanto / encapricharse Baja tolerancia a la frustración Reducción de la capacidad de atención No aprende de la experiencia Destructivo a la propiedad Trastornos del sueño Accidentes frecuentes (caídas, tropiezos ... etc.) Miedos inusuales Incumplimiento/desobediencia Protesta verbal Agresión hacia otros (golpear, patear, rascar, pellizcar, morder ... etc.) Se deja caer al suelo Huyendo / corre rápido de los demás Autolesiones Golpes en la cabeza Babeando Episodio de mirada fija (espaciando) Mala memoria Comer comestibles Pesadillas Movimientos repetitivos ("stimming") Aversiones sensoriales (no le gusta tocar, oler, escuchar sonidos fuertes o cubrirse los oídos) Obsesiones o fijaciones No le gusta el cambio, inflexible o rígido
Describa las preocupaciones / problemas de comportamiento.
Proporcione una copia de la receta de su hijo para los servicios de ABA o la carta de necesidad médica del médico, si está disponible. *

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Proporcione una copia del Plan de Educación Individual (IEP) de su hijo si está disponible.

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Cualquier otra evaluación / informe reciente si está disponible

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Proporcione una copia del informe de diagnóstico de su hijo. *

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Mi firma en este formulario reconoce que he recibido un aviso de Child Enrichment de Prácticas de Privacidad. Entiendo que este documento explica las formas en que Child Enrichment Center puede usar o divulgar la información personal de mi hijo y los derechos de mi hijo con respecto a la información de servicio de mi hijo. *

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