Sunrise Physical Therapy Services, Inc.’s Deber Legal 

Sunrise Physical Therapy Services, Inc. es requerido por la ley para proteger la privacidad de su información personal de salud, proporcionar un aviso acerca de nuestra información y sigue las prácticas de información descritas en el aviso. 

USOS Y REVELACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD 

Sunrise Physical Therapy Services, Inc. utiliza su información personal de salud, principalmente para el tratamiento; obtener pago por el tratamiento, la realización de actividades administrativas internas y la evaluación de la calidad de la atención que proporcionamos. Por ejemplo Sunrise Physical Therapy, Inc. puede utilizar su información personal de salud de contacto con usted para recordarle sus citas o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios relacionados con la salud que puedan ser de su interés.
Sunrise Physical Therapy Services, Inc. también puede usar o divulgar su información de salud personal sin autorización previa para fines de salud pública, para el propósito de una auditoría y para emergencias. También proporcionamos información cuando sea requerido por la ley. En cualquier otra situación, la póliza Sunrise Physical Therapy Services, Inc. es obtener su autorización por escrito antes de revelar su información de salud personal. Si usted nos proporciona una autorización por escrito para divulgar su información por cualquier razón, es posible que más adelante usted anule la autorización para detener futuras revelaciones en cualquier momento. Sunrise Physical Therapy Services, Inc. puede cambiar su póliza en cualquier momento. Cuando se realizan cambios, un nuevo Aviso de Prácticas de Información será en la sala de espera y se le
proporcionará a usted en su próxima visita.

DERECHOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE 

Usted tiene el derecho de revisar oh obtener una copia de su información de salud personal en cualquier momento. Usted tiene el derecho a solicitar que se corrija cualquier información incorrecta o incompleta en su registro. Usted también tiene el derecho de solicitar una lista de los casos en que hemos revelado su información médica personal por motivos distintos al tratamiento, pago u otros fines administrativos
relacionados.

También puede solicitar por escrito que no usemos o divulguemos su información personal de salud para el tratamiento, pago y propósitos administrativos excepto cuando sea específicamente autorizado por usted, cuando sea requerido por la ley o en circunstancias de emergencia. Sunrise Physical Therapy Services, Inc. considerará todas estas solicitudes caso por caso, pero la práctica no está legalmente obligado a aceptarlos.

PREOCUPACIONES Y QUEJAS

Si le preocupa que, Sunrise Physical Therapy Services, Inc. pudiera haber violado sus derechos de privacidad o si no está de acuerdo con alguna decisión que hemos hecho en relación con el acceso o la divulgación de su información personal de salud, por favor póngase en contacto con nuestro gerente de la
práctica en 805.644.1273.

POLÍZA FINANCIERA Y PAGO

 

Bienvenido a Sunrise Physical Therapy Services, Inc., (SPTS). Gracias por elegirnos.

Estamos comprometidos con el éxito de su tratamiento. Estamos felices de discutir y responder a las preguntas que usted pueda tener con respecto a su tratamiento y / o con sus obligaciones financieras de su cuidado. Pedimos que se revisen todas nuestras políticas cuidadosamente.

 

SEGURO- Privado

• Todos los co- pagos de seguro, los deducibles y / o pagos de coaseguro son debidos en el momento de su visita de terapia. El pago se colectara antes del tratamiento. Por favor, venga preparado para hacer su pago.

• SPTS contactara de su compañía de seguros una vez para obtener sus beneficios. Sus beneficios que han sido citados a SPTS por su compañía de seguros se revisaran con usted. No garantizamos la información
  proporcionada a nosotros por su compañía de seguros es la correcta. No asumimos ninguna responsabilidad por los errores cometidos por su compañía de seguros. Por favor refiérase a los acuerdos de beneficios de su plan de seguro y / o llame a su compañía de seguros para verificar y determinar sus beneficios y las limitaciones o exclusiones para sus servicios de terapia física.

• SPTS manda una factura a su compañía de seguros una vez como una cortesía para usted. Usted es responsable de su factura. Si su compañía de seguros no remite el pago a los SPTS dentro de 60 días de ser cargado en cuenta, el saldo adeudado se entregará en su totalidad a usted. Usted acepta que es responsable de todos los cargos, incluso si usted tiene un plan de seguro. Entonces será su responsabilidad recoger directamente de su compañía de seguros, si lo desea y disponible.

• Por favor notifique SPTS inmediatamente si hay algún cambio en su cobertura de seguro. Es su responsabilidad notificar a nuestra oficina de facturación de este cambio. Si usted no nos notifica usted acepta ser responsable de todos los cargos que no están cubiertos por su seguro.

• Su compañía de seguros le cobrará en su nombre una sola vez por los servicios prestados en SPTS. Usted acepta pagar cualquier porción de su factura que refleje los servicios que recibió que no son pagados por su
  compañía de seguros.

• Usted será personalmente responsable de No Show o cancelación finales como se indica en la SETP NoShow / Política de Cancelación.

• • En el caso de que su compañía de seguros pide un reembolso de los pagos por servicios que fueron proporcionados por SPTS, puede ser responsable de la cantidad de dinero será devuelto a su compañía de
  seguros.

 

PAGO PRIVADO/ NO SEGURO 

• • El pago total se debe en el momento del servicio, y se colectara antes del tratamiento. Por favor, venga preparado para pagar cada visita.

• • Usted será personalmente responsable de No Show o cancelación finales como se indica en la SETP No-Show/ Póliza de Cancelación.

SEAVIEW

•  SPTS tiene un acuerdo de tarifa negociada con su seguro.

• • Se requiere autorización previa para los servicios prestados.
• • Su copago es debido en cada sesión de terapia y se recogerá antes del tratamiento. Por favor, venga preparado para hacer su pago.
• • Usted será personalmente responsable del No Show o cancelación finales como se indica en la SPTS No-Show / Póliza de Cancelación.

• Si usted no se identifica a sí mismo como un paciente Seaview e iniciar la terapia física bajo una compañía de seguros o el pago de tipo diferente a los tratamientos ya hayan transmitido, antes de su notificación, no se puede cambiar a Seaview. Usted será responsable de todos los cargos
  si no se ha informado con precisión SPTS de su cobertura de seguro.

COMPENSACION AL TRABAJADOR

• Antes de que iniciemos el tratamiento que recibimos autorización para prestar los servicios de la compañía aseguradora de su empleado o administrador de tercera parte. El portador de Seguros de Compensación al
  Trabajador es responsable por el pago de servicios y equipo autorizado, pero usted es responsable de asistir a sus citas. El administrador de casos o el representante de Compensación al Trabajador adecuada serán notificados de las citas perdidas y / o repetitiva cancelaciones de citas.

• Usted será personalmente responsable de No Show o cancelación finales como se indica en la SPTS No-Show/ Póliza de Cancelación.

• En caso de que usted reclama beneficios Comp del trabajador y se le niega posteriormente dichos beneficios, usted puede ser responsable de la cantidad total de los cargos por los servicios prestados en SPTS.

ACEPTAMOS EFECTIVO, CHEQUES, TARJETAS DE CRÉDITO

Los pagos son debidos en el check -in antes de ver al terapeuta. Si programa varias visitas en una semana, es posible que pague por adelantado para toda la semana de co -pagos. Si usted tiene una porción de responsabilidad del
paciente de la factura, que se cita como porcentaje, se le espera para pagar en cada cita. Si usted tiene un deducible que no se ha cumplido, se le espera para pagar en cada cita. SPTS le suministraremos un recibo de pago a petición.

SPTS enviara facturas del paciente mensuales. Usted recibirá una factura por cualquier saldo pendiente en su cuenta. Contamos con el pago en la recepción de su factura. Si no se recibe el pago de una segunda factura notificación le será enviada por correo en el mes siguiente. Si todavía no se recibe el pago, recibirá una factura con "Aviso Final" al paciente. Si no recibimos el pago dentro de 10 días laborales de nuestro "Aviso Final" del paciente, su cuenta será enviada a nuestra agencia de cobros sin previo aviso. Si se hacen necesarios procedimientos formales de las colecciones, usted será responsable de todos los costos adicionales incurridos.

Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. En el caso poco probable de que sus beneficios no cubren nuestros servicios, por favor, recuerde que usted es responsable por el costo total de su tratamiento. Nuestros honorarios están destinados a ser razonables y competitivos y estamos más dispuestos a discutir con usted.

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO

Su fisioterapeuta SPTS completará una evaluación mediante examen y entrevista subjetiva. Su plan de tratamientoindividualizado se elaborará sobre la base de su evaluación. Una variedad de tratamientos se puede utilizar. Yo, el abajo firmante, por la presente acuerdo y doy mi consentimiento a la salida del sol Fisioterapia Services, Inc. para proporcionar atención y tratamiento considerado necesarios y apropiados en la evaluación o el tratamiento de mi condición física fisioterapia.

ASIGNACION DE BENEFICIOS

Por la presente autorizo Sunrise Physical Therapy Services, Inc. a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago con respecto a este tratamiento y asigno todos los pagos de mi compañía de seguros directamente a la Sunrise Physical Therapy Services, Inc. también estoy de acuerdo que una fotocopia es tan válida como la originales.

Queremos ofrecer a nuestros pacientes la más alta calidad de atención y servicio.

Estamos comprometidos a ayudarle en la recuperación de sus capacidades físicas. Sabemos por experiencia para tener éxito en el cuidado de nuestros pacientes que nuestros pacientes también deben estar comprometidos con su propio tratamiento. Por lo tanto, la adhesión a la cantidad recomendada de tratamientos es un componente importante de su progreso.

Tomamos el tema de no-shows/cancelaciones muy en serio. La asistencia puede hacer la diferencia entre si tienen éxito o fracasan en su restauración de sus capacidades físicas. Cuando no se presenta o cancela con retraso, tres personas se ven afectadas:

1. Usted, porque no reciben el tratamiento que necesita según lo prescrito por su médico y / o PT.
2. Su terapeuta-Ellos habían reservado tiempo para usted en su horario, y este es ahora un costo para la empresa.
3. Otro paciente que podría haber sido programado para el tratamiento si se hubiera dado la debida notificación

Esperamos que le permita mantener todas sus citas, con la excepción de las emergencias graves. Si usted necesita volver a programar una cita, requerimos 24 horas de antelación. Si esto ocurre, por favor llame a nuestra oficina y hacer arreglos para re programar su cita. El nombramiento re programar su cita debe estar en la misma semana, preferiblemente el día siguiente.

Para los pacientes de compensación del trabajador tenemos la obligación de remitir la documentación de ninguna de las visitas perdidas a su administrador de caso y el médico primario. En los casos de cancelaciones repetidas y / o no se presenta, nos reservamos el derecho de interrumpir la atención debido a la falta de cumplimiento.

Se requiere 24 horas de anticipación en el caso de una cancelación. El cargo por cancelación sin aviso apropiado es de $ 75.00.

Este cargo no será cubierto por el seguro, pero tendrá que ser pagado por usted personalmente. Este cargo debe ser pagado antes de recibir tratamiento adicional.

Atención pacientes, una comisión de $15.00 se colectara para los parches de
estimulación eléctrica antes de la terapia. Se trata de una tarifa única para la
duración del período de terapia, a no ser que los parches necesiten ser
reemplazados.

Any controversy, problem or dispute between the parties arising from or related to this Agreement or treatment which is not resolved by the parties shall be submitted to arbitration pursuant to the rules of American Arbitration Association. Arbitration shall be initiated by the written request of either party. The decision of the arbitrator shall be final and binding on the parties and the arbitration award may be entered and enforced in any court having jurisdiction of the subject and the parties.

Request for arbitration under this agreement shall be presented within the time permitted for filing a judicial claim for relief on the subject of the dispute by the applicable statute of limitations of the State of California. A claim or dispute not submitted timely shall be deemed waived.

Al firmar este documento reconozco que he leído y entendido Sunrise Physical Therapy Services (SPTS), Inc.’s Aviso de Prácticas de Información al Paciente. Soy consciente de que puedo solicitar una copia en cualquier momento y que está disponible para su descarga en SPTS’s sitio web, sunrisept.com. Entiendo que Sunrise Physical Therapy Services, Inc. podrían utilizar oh divulgar mi información de salud personal para los fines de llevar a cabo el tratamiento, obtener el pago, la evaluación de la calidad de los servicios prestados y las operaciones administrativas relacionadas con el tratamiento o el pago. Yo entiendo que tengo el derecho de restringir el uso de mi información de salud personal y divulgada para tratamiento, pago y administrativas si la práctica. También entiendo que Sunrise Physical Therapy Services, Inc. tendrá en cuenta las solicitudes de restricción en caso por caso, pero no tiene por qué estar de acuerdo con las solicitudes de restricciones.

Describe tu dolor en el dibujo de dolor.
Utilice los símbolos adecuados:

N	Entumecimiento
|||	Dolor punzante
X	Dolor ardiente
oo	Rigidez
...	Hormigueo
==	Dolor sordo
SS	Obstáculo

Califique su dolor en una escala de 0-10, 0 siendo ninguno y 10 siendo el dolor máximo que podría experimentar

La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 ("HIPPA") es un programa federal, que requiere que todos los registros médicos y otra información de salud identificable individualmente utilizada o divulgada por nosotros en cualquier forma, ya sea electrónicamente, en papel u oralmente se mantengan confidencial. Este acto le otorga a usted, el paciente, nuevos derechos significativos para comprender y controlar cómo se utiliza su información de salud. "HIPPA" establece sanciones para las entidades cubiertas que hacen un mal uso de la información personal de salud.

 

La ley nos exige mantener la privacidad de su información de salud protegida y proporcionarle un aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud protegida.

 

Según lo requerido por “HIPPA”, hemos preparado esta explicación de cómo debemos mantener la privacidad de su información de salud y cómo podemos usar y divulgar su información de salud.

 

Podemos usar y divulgar sus registros médicos solo para cada uno de los siguientes propósitos: tratamiento, pago, operaciones de atención médica;

 

· Tratamiento significa proporcionar, coordinar o administrar la atención médica y los servicios relacionados por uno o más proveedores de atención médica.

 

· Pago significa actividades tales como obtener el reembolso de los servicios, confirmar la cobertura, las actividades de facturación o cobro y la revisión de la utilización.

 

· Las operaciones de atención médica incluyen los aspectos comerciales del funcionamiento de nuestra práctica, como la realización de evaluaciones de calidad y actividades de mejora, funciones de auditoría, análisis de gestión de costos y servicio al cliente.

 

Entiendo y he recibido, (consulte el folleto en la recepción), un Aviso de prácticas de privacidad que proporciona una descripción más completa de los usos y divulgaciones de la información. Si tengo más preguntas sobre las prácticas de privacidad, puedo contactar al oficial de privacidad.

 

Entiendo que Sunrise Physical Therapy Services, Inc. no está obligado a aceptar las restricciones solicitadas. Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito, excepto en la medida en que la organización ya haya confiado en ello. También entiendo que al negarme a firmar este consentimiento o revocar este consentimiento, esta organización puede negarse a tratarme como lo permite la Sección 164.506 del Código de Regulaciones Federales.

Además, entiendo que Sunrise Physical Therapy Services, Inc. se reserva el derecho de cambiar sus avisos y prácticas y antes de la implementación, de acuerdo con la Sección 164.520 del Código de Regulaciones Federales. Si Sunrise Physical Therapy Services, Inc. cambia su aviso, enviará una copia de cualquier aviso revisado a la dirección que he proporcionado. Informaré a Sunrise Physical Therapy Services, Inc. si deseo tener alguna restricción al uso o divulgación de mi información médica:

 

Comprendo que, como parte de las operaciones de tratamiento, pago u atención médica de Sunrise Physical Therapy Services, Inc., puede ser necesario divulgar mi información médica protegida a otra entidad, y doy mi consentimiento para que se divulgue para estos usos permitidos, incluso por fax.

Es mi deseo participar en visitas / tratamientos de telesalud a través de Sunrise Physical Therapy Services, Inc. He aceptado participar voluntariamente en visitas de terapia de telesalud y reconozco que existen limitaciones a los servicios disponibles a través de servicios de telesalud en comparación con una visita en persona. Esto puede incluir, entre otros, la incapacidad del terapeuta para realizar un examen práctico en persona, una evaluación, observaciones, comentarios y tratamiento.

Riesgos potenciales: entiendo que no es posible predecir con precisión mi respuesta a una modalidad, procedimiento o protocolo de ejercicio de telesalud específico. Por lo tanto, Sunrise Physical Therapy Services, Inc. no garantiza cuál será su reacción a un tratamiento específico, ni garantiza que el tratamiento ayudará a resolver la afección para la que está buscando tratamiento durante estas visitas de telesalud. Entiendo que puede haber otros riesgos desconocidos o previsibles en este momento. Además, existe la posibilidad de que el tratamiento de fisioterapia de telesalud pueda agravar los síntomas existentes y causar dolor o lesiones. Entiendo que la atención médica no estará disponible de inmediato en caso de que sea necesaria y buscaré atención de mi médico personal u otro proveedor de atención médica si tengo alguna inquietud sobre mi condición física o mi salud.

TeleHealth: entiendo que esta visita de telesalud implica el uso de fotografía digital, sesiones interactivas digitales y grabación de video para mi visita de terapia de telesalud. Reconozco que Sunrise Physical Therapy Services, Inc. ha realizado esfuerzos razonables para implementar las medidas de privacidad y seguridad adecuadas a través de un proveedor externo para proteger mi información de salud protegida (PHI). Por la presente, reconozco y acepto que existen riesgos potenciales asociados con este tipo de terapia de telesalud a pesar de estas medidas. Por lo tanto, por la presente libero y exijo a Sunrise Physical Therapy Services, Inc. indemne si se produce alguna violación de privacidad, técnica, de seguridad o divulgación no autorizada de información PHI en caso de que estas medidas de protección fallen por algún motivo. Autorizo ​​la divulgación de mi información médica de terapia de telesalud a terceros apropiados según sea necesario para cualquier seguro o para fines médicos.

Reconocimiento: He leído este formulario de consentimiento y entiendo los riesgos involucrados en la fisioterapia y acepto cooperar completamente, participar en todos los procedimientos de fisioterapia de telesalud y cumplir con el plan de atención establecido.