Afirmación de divulgación
Al firmar y completar este formulario, doy permiso al medico identificado anteriormente para divulgar solo la información que he seleccionado en este formulario a la persona o agencia que he nombrado y solo para los fines designados. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización. También puedo revocar esta autorización en cualquier momento por escrito, y entrará en vigencia el día en que se reciba. Cualquier revocación o negativa a firmar esta autorización no afectará mi capacidad de obtener tratamiento o pago o mi elegibilidad para recibir beneficios. Como paciente, tengo derecho a acceder a mis registros de tratamiento según lo permitido por HIPAA. Se pueden obtener copias de los registros con un aviso razonable y el pago de los costos de copia. Entiendo que si la persona o entidad que recibe la información especificada anteriormente no es un proveedor de atención médica o una entidad de atención médica cubierta por las regulaciones federales de privacidad o un socio comercial de estas entidades, la información divulgada puede volver a divulgarse y dejar de estar protegida por las regulaciones y la regla de privacidad.