Al firmar y completar este formulario, doy permiso al medico identificado anteriormente para que brinde testimonio experto sobre el cliente que también se menciona anteriormente en un tribunal de justicia, y / o durante cualquier declaración, descubrimiento, otro juicio o situaciones relacionadas con la audiencia, o cualquier necesidades administrativas judiciales o judiciales. Este permiso para divulgar cualquier información relacionada con mi evaluación o tratamiento no incluye excepciones, incluidos, entre otros, los resultados de las pruebas psicológicas, información sobre la terapia y / o datos sin procesar de las pruebas psicológicas.
Entiendo la necesidad y las implicaciones de esta autorización para la divulgación de información, y esta autorización y solicitud de divulgación de información se realiza voluntariamente de mi parte. Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas basadas en este consentimiento. Entiendo que, a menos que revoque esta versión, permanecerá vigente hasta la fecha de vencimiento a continuación. Además, entiendo que si revoco esta divulgación en el futuro, es posible que mi médico aún deba testificar sobre mí y mi caso, si algún tribunal de justicia lo ordena.