Appointment Request Form

Formulario de Solicitud de Cita

Llamenos si tiene algun problema o pregunta sobre este formulario
Fecha *

Month Day Year
Fecha
Que medico esta solicitando ver? *
Que tipo de cita necesita? *
Si necesita programar o reprogramar una cita que tomara lugar en las próximas 24 horas o el siguiente día, llame a nuestra oficina. Para emergencias, llame al 911.
Nombre de Cliente *

Primer Nombre Apellido
Fecha de nacimiento del cliente *

Month Day Year
Fecha
Numero del Cliente (o el mejor numero para contactarlo sobre su cita) *

Codigo de Area Numero de Telefono
Correo electrónico del cliente o padre / tutor legal *
Nombre del padre / tutor legal

Primer Nombre Apellido
Nombre de la persona que completa este formulario, si no es el cliente o un tutor legal.

Primer Nombre Apellido
Si no eres el cliente, ¿cuál es tu relación con el cliente?
Direccion del Cliente *

Direccion

Direccion Linea 2

Ciudad Estado

Codigo Postal Country
Metodo de Pago *
Para referencias de DFCS que utilizaran una autorización de servicio, utilice el Formulario de referencia de servicio de DFCS
Aseguranza del Cliente
Numero de telefono de la Aseguranza (en la parte de atras de la tarjeta)

Codigo de Area Numero de Telefono
Numero de Identificacion del miembro asegurado
Puede cargar una foto de su tarjeta de seguro haciendo clic a continuación (no es obligatorio):
El cliente tiene seguro secundario?
Proveedor de seguro secundario?
Que dias funcionan mejor? *

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes
Que tiempo funciona mejor? *

Manana Tarde
Método de Contacto Preferido *

Numero de telefono del cliente o tutor proporcionada anteriormente. Correo electronico del cliente o tutor proporcionada anteriormente.
Al firmar y enviar este formulario, usted le da permiso a los médicos y empleados de lo Atlanta Psychological Services para que se comuniquen con usted según su método de contacto preferido.

Póngase en contacto con nosotros por teléfono al 770-457-5577 con cualquier pregunta o problema sobre este formulario.
Firma del cliente / Firma del tutor legal *

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