Por favor revise la siguiente información.Con su firma y envío de este formulario, usted acepta lo siguiente:
Para Clientes adultos: Yo doy consentimiento para recibir psicoterapia, pruebas psicológicas, u otros servicios profesionales del médico antes mencionado en Atlanta Psychological Services.
Para Clientes menores (y clientes con tutores legales): Yo doy consentimiento para que mi hjio (o persona para la quien soy legalmente responsable )reciba psicoterapia, pruebas psicológicas, y/u otros servicios profesionales del médico antes mencionado en Atlanta Psychological Services.
Confidencialidad & Registros: Yo entiendo que las comunicaciones con mi (o mi hijo) pasaran a ser parte de una historia clínica del tratamiento, y se refiere a Información de Salud Protegida (PHI). Mi información de salud protegida (PHI) se mantiene segura en la oficina por procedimientos de HIPPA. Yo entiendo que toda la información revelada por mi (o mi hijo) en la terapia o durante una evaluación psicológica se mantiene en estricta confidencialidad.
Cualquier información sobre mí o mi hijo que se almacena electrónicamente en cualquier medio será cifrada y por lo demás almacenada y mantenida con en el cumplimiento de los requisitos de HIPPA.
En caso de fallecimiento o discapacidad del médico, su registro clínico será mantenido por Atlanta Psychological Services. Si se solicitan o se desean registros, y la oficina puede proporcionarlos legal y éticamente, el Administrador de la Práctica pondrá esos registros a disposición.
Yo entiendo que ninguna información referente a mi (o mi hijo) la terapia o evaluación se darán a conocer a los demás sin mi consentimiento, con la excepción de los siguientes:
- Yo autorizo que mi médico (o el médico de mi hijo) comparta información y he firmado un documento de "Divulgación de información."
- Mi médico es ordenado por un juez para divulgar información sobre mí (o de mi hijo).
- Mi médico determina que yo (o mi hijo) soy un peligro para mí mismo o para los demás, se puede romper la confidencialidad para garantizar que yo (o mi hijo) esté seguro.
- Informes Obligatorios: Mi médico recibe información que sugiere que un niño, un anciano o una persona con discapacidad ha sido abusado o está en riesgo considerable de ser abusado y puede requerir protecció, el clínico tiene la obligación legal y ética de informar dicha preocupación a la División de Servicios para Familias y Niños (DFCS) para la protección de ese individuo.
- Para propositos de facturacion, Yo estoy autorizando revelaciones necesarias que sean hechas de parte de mi (o de mi hijo) a la compañía de seguros relacionado con la facturación por los servicios proporcionados a mí.
- Yo entiendo que estoy autorizando la divulgación de cualquier información contenida en mi (o de mi hijo) registro médico a cualquier tercero pertinente, o de sus cesionarios, según lo solicitado por estas terceras partes como sea necesario para pagar cualquier reclamación en particular.
Psicoterapia y Consejeria
Psicoterapia: Yo entiendo que la información que yo (o mi hijo) proporcione a los médicos en la terapia es legalmente denomina "comunicación privilegiada", lo que significa que es mi derecho (o el de mi hijo) como cliente tener una relación de confianza con un terapeuta. Sin embargo, entiendo que en circunstancias muy raras, un tribunal puede ordenar la divulgación de mi (o de mi hijo) información privada. Entiendo que si estoy recibiendo tratamiento de terapia de pareja o de familia, mi terapeuta no está de acuerdo en mantener secretos, y cualquier información revelada en cualquier contexto se pueden discutir con otros miembros de la familia.
Relacion Profesional: la psicoterapia es un servicio profesional, y la relación entre usted (o su hijo) y el médico debe seguir siendo profesional, ya que existe la posibilidad de daño si su médico interactúa con usted (o su hijo) en maneras que no son profesionales.
Declaración de Ética, Bienestar y Seguridad del Cliente: Los servicios que se le serán prestados de manera profesional en consonancia con las normas de éticas de la Asociación Americana de Psicología. Si en cualquier momento usted siente que no estamos realizando de una manera ética o profesional, por favor puntualmente infórmenos de esto con su médico para que podamos trabajar para resolver su preocupación.
Consideraciones de Psicoterapia: Debido a la naturaleza misma de la psicoterapia, su (o de su hijo) terapeuta no puede garantizar resultados específicos con respecto a sus objetivos terapéuticos. Sin embargo, con la participación del usuario, vamos a trabajar para lograr los mejores resultados posibles para usted (o su hijo). Por favor, tenga en cuenta que los cambios realizados en la terapia pueden afectar a otras personas en su vida (o la de su hijo).
A veces las personas encuentran que se sienten algo peor, cuando comienzan la terapia antes de que comiencen a sentirse mejor. Esto puede ocurrir a medida que usted (o su hijo)comienza el examen de ciertas áreas sensibles de su vida. Sin embargo, un tema por lo general no es sensible a menos que necesite atención. Por lo tanto, el descubrimiento de la incomodidad es en realidad un éxito.
Psicoterapia con niños: Si voy a traer a mi hijo para psicoterapia, estoy de acuerdo en permitir que mi hijo tenga un cierto grado de privacidad en su relación con el terapeuta. Es mi esperanza de que voy a estar al tanto del progreso general de mi hijo en la terapia, pero entiendo que no se me informará de los detalles específicos de lo que se discute en la terapia. Sin embargo, yo espero que el terapeuta me informe de cualquier problema de salud o de seguridad grave de los cuales mi hijo puede estar en riesgo, con el entendimiento de que esta determinación se hará por el terapeuta.
Hable con el médico de su hijo al inicio del tratamiento y, según sea necesario, con cualquier pregunta o expectativa que pueda tener sobre la privacidad y la divulgación de información compartida en la terapia.
Terminación del tratamiento :Si yo (o mi hijo) soy un cliente continuo, por ejemplo recibiendo terapia, entiendo que si me pierdo una cita programada y no vuelvo a programar dentro de los 60 días, mi médico entenderá eso como un aviso de que He cancelado voluntariamente los servicios y el archivo se cerrará. Sin embargo, puedo volver a abrir el archivo y reanudar los servicios llamando a la oficina y programando una cita con mi médico.
Evaluaciones Psicologicas
Yo entiendo que si yo (o mi hijo) estoy recibiendo una evaluación psicológica, la disposición del informe será discutido conmigo y me pedirán que firme un formulario de divulgación de información si el informe se va a liberar a cualquier otro individuo o agencia.
Relacion Profesional: la psicoterapia es un servicio profesional, y la relación entre usted (o su hijo) y el médico debe seguir siendo profesional, ya que existe la posibilidad de daño si su médico interactúa con usted (o su hijo) en maneras que no son profesionales.
Declaración de Ética, Bienestar y Seguridad del Cliente: Los servicios que se le serán prestados de manera profesional en consonancia con las normas de éticas de la Asociación Americana de Psicología. Si en cualquier momento usted siente que no estamos realizando de una manera ética o profesional, por favor puntualmente infórmenos de esto con su médico para que podamos trabajar para resolver su preocupación.
Consideraciones de Evaluaciones Psicológicas: El objetivo de una evaluación psicológica es en general es responder a las preguntas con respecto a su (o de su hijo) funcionamiento en una variedad de áreas, dependiendo de la referencia. Esto puede incluir diversos temas, tales como cognitivas, académicas, neuropsicología, emocionales, personalidad, crianza de hijos, psicosexual, de desarrollo y/o el funcionamiento social.
La evaluación psicológica se realiza generalmente a través de entrevistas en profundidad, la recopilación de información colateral, revisión de los registros, la observación y la administración de las medidas de exámenes estandarizados y no estandarizados.
Los resultados de la evaluación incluyen una descripción del funcionamiento y por lo general se interpretan y se integran en un informe psicológico, que repasa la historia, proporciona datos de prueba, y proporciona un análisis detallado de los resultados. impresiones de diagnóstico se ofrecen en general, así como recomendaciones para la dirección.
Sin embargo, los diagnósticos no siempre están claramente definidos y pueden ser provisionales como los síntomas continúan emergiendo. La evaluación psicológica es generalmente un proceso de bajo riesgo. Es, sin embargo, es posible que los clientes pueden sentir alguna molestia o ansiedad ante la perspectiva de hacerse la prueba y durante la propia evaluación.
Además, existe la posibilidad que los resultados del médico, diagnósticos, opiniones y recomendaciones pueden no ser necesariamente lo que se espera o lo que deseaba, y no esté de acuerdo con las conclusiones extraídas. Esto es especialmente cierto para las evaluaciones forenses.
Acuerdo de Pago y Tarifas
Con mi firma a continuación, reconozco que soy responsable en última instancia del pago de todas las tarifas en caso de que un tercero no reciba el pago por cualquier motivo.
Formas Aceptables de Pago: Efectivo, cheques, y tarjetas de credito.*
- Al menos que otros arreglos de pago se han hecho antes de la entrega de los servicios, el pago se debe, al tiempo que los servicios son entregados.
- La oficina le provera un recibo despues de pago si usted lo pide.
- Hay una tarifa de $25 por cheques devueltos.
- *Si elige usar una tarjeta de crédito, se le agregara una tarifa de conveniencia de 4%. .
Seguro Medico: Esta oficina trabajará con usted para ayudar a determinar su (o de su hijo) elegibilidad de seguro, determinar la parte de la que usted será responsable antes de completar los servicios. Sin embargo compañías de seguro tienen muchas reglas y requisitos específicos para ciertos planes y el costo de los servicios puede ser mayor o menor una vez que el servicio se factura al seguro.
Después de que el seguro recibe la factura por el servicio, la Explicación de beneficios (EOB) resultante de la compañía de seguros habitualmente describe los costos o las responsabilidades del paciente que se debieron por los servicios completados.
Si yo (o mi hijo) tenemos seguro de salud, con mi firma a continuación doy permiso para que se facturen los cargos correspondientes a la compañía de seguros.Si elijo que mi seguro (o el de mi hijo) no se facture, lo discutiré con el proveedor.
Tarifas de Psicoterapia/Consejeria:
Todos los servicios de terapia se facturan a $ 200/hora, incluyendo la visita inicial y la sesión posterior.
Hacer psicoterapia por teléfono no es lo ideal, y entiendo que la necesidad de hablar con mi terapeuta entre sesiones puede indicar que necesito apoyo adicional, pero entiendo que cualquier llamada telefónica que exceda los 10 minutos de duración se facturarán a $10.00 por cada 6 minutos.
Tarifas de Evaluaciones Psicologicas:
La tarija de una evluacion psicologica es:
- $200 por hora*, que incluye :
- entrevistas, revisión de registros (si aplica),
- entrevista de contacto con terceros / colaterales (si aplica)
- pruebas, puntuación, interpretación o pruebas y preparación del informe escrito
*$275 / hora para evaluaciones relacionadas con la custodia.
Esto incluye la facturación adicional por cualquier tiempo sustancial profesional que sea querido desde el momento de la remisión inicial o de investigación (por ejemplo, llamadas de teléfono y / o e-mails relacionados con la coordinación de casos) antes de la primera cita en la oficina.
Informes de evaluaciones psicológicas no se completarán y / o serán liberados hasta que el pago de la evaluación sea realiza en su totalidad, independientemente de la fuente de pago. *** Si se anticipa que una compañía de seguros pagará por una evaluación, vamos a hacer todos los esfuerzos razonables y posibles para obtener el pago de esa compañía de seguros. Sin embargo, una pre-autorización para el pago de una compañía de seguros no es una garantía de pago. Si la compañía de seguros no paga por una evaluación por cualquier razón, el informe no se completará y/o entregara hasta que el pago del servicio para el cliente sea recibido.
Si se anticipa que una compañía de seguros pagará por una evaluación, haremos todos los esfuerzos razonables y posibles para obtener el pago de esa compañía de seguros. Sin embargo, una autorización previa para el pago de una compañía de seguros no es una garantía de pago. Si la compañía de seguros no paga una evaluación por cualquier motivo, el informe no se completará ni se entregará hasta que el cliente pague el servicio.
Se le anima a buscar información sobre su informe de evaluación psicológica. Esto puede hacerse en una de varias maneras.
Si tiene preguntas que pueden ser respondidas con una respuesta breve sea por correo electrónico o una conversación telefónica (menos de 10 minutos), esto será siempre de forma gratuita.
Si usted desea más amplia retroalimentación, por favor contacte la oficina para una cita ($200 para una sesión de retroalimentación 50-60 minutos si tiene seguro y no va a cubrir esta sesión).
Testimonio de Corte y Declaración: La tarifa por corte o testimonio de deposición es $375 por hora, lo que incluye todo el tiempo requerido fuera de la oficina (es decir, incluyendo el tiempo de conducción) y/o el tiempo programado que el clínico de otro modo no sería capaz de programar o ver clientela.
La cuota para todos los tiempos de preparación necesaria antes de la fecha de testimonio es $275/hora, incluyendo, por ejemplo:
- todo el tiempo necesario para revisar el archivo
- la preparación con el abogado,
- y/o comunicaciones necesarias relacionadas con la preparación para el testimonio
Yo entiendo que si solicito testimonio de la corte, se me aconsejara en ese momento de las políticas adicionales, tales como la cantidad necesaria de retención, tiempo mínimo facturable que se aplica al retenedor, cancelaciones o reembolsos potenciales.
Yo entiendo que las tarifas mencionadas están sujetas a subir.
Política de Cancelación: Yo entiendo que si no me presento para una cita, o si cancelo una cita con menos de 24 horas de anticipación, seré responsable financieramente de esa sesión. Yo entiendo que las compañías de seguros no reembolsan las sesiones perdidas. Además, entiendo que las cancelaciones repetidas o si no llego para las citas programadas pueden resultar en mi despido como cliente.
En Caso de una Emergencia: Los médicos en esta oficina no pueden ser contactos, ni estamos disponibles en todo momento. Si en algún momento esto no se siente como un apoyo suficiente, nos informa por favor, y podemos hablar de recursos adicionales o transferir su caso a un terapeuta o una clínica con una disponibilidad de 24 horas. En general, vamos a devolver las llamadas telefónicas dentro de 24-48 horas durante la semana de trabajo.
Si usted tiene una emergencia de salud mental, le recomendamos que no espere para una llamada, más bien haga uno o más de lo siguiente:
- Llame Ridgeview Institute al 770-434-4567
- Llame Peachford Hospital al 770-454-2302
- Llame Georgia Crisis and Access Line al 1-800-715-4225
- Llame 911
- Vaya a la sala de emergencias más cercana.
Evaluaciones Psicológicas Forenses– Privilegio
Yo entiendo que al recibir una evaluación por cualquier tribunal u otro propósito relacionado legal o administrativa, yo estoy pagando por tiempo profesional del médico implicado, independientemente de los diagnósticos finales, conclusiones, opiniones o recomendaciones del médico y el impacto que esos diagnósticos, conclusiones, opiniones o recomendaciones tienen en mi caso.