Male/男性 Female/女性

Severe difficulty breathing (e.g. struggling to breathe or speaking in single words) （严重呼吸困难） Severe chest pain （严重胸膛疼痛） Having a very hard time waking up （起床非常困难） Feeling confused （头脑纷乱） Losing consciousness （失去意识） Mild to moderate shortness of breath （呼吸急促 ） Inability to lie down because of difficulty breathing （因呼吸困难而不能躺下） Chronic health conditions that you are having difficulty managing because of difficulty breathing （因呼吸困难而不能管理慢性病） Fever （发烧） Cough （咳嗽） Sneezing （打喷嚏） Sore Throat （喉咙痛） None of the above (我没有任何症状)

Yes （有） No （无）

Yes （有） No （无）

Yes （有） No （无）

Advil/Ibuprofen （阿德维尔/布洛芬 ） Tylenol/Paracetamol（泰诺/扑热息痛） Tylenol 3 - T3 （泰诺3【含可待因的泰诺】） Antibiotics （抗生素）

Yes, high blood pressure （有，高血压） Yes. low blood pressure （有，低血压） No （无）

Yes （有） No （无） Not sure （不清楚）

Yes （有） No （无）

No （否） Yes, please explain: （如有，请描述）

No （否） If Yes, please explain: （如有，请描述）

Yes （有） No （否）

No （否） Yes, how many cigarettes a day? （有，每天多少次？）

hepatitis （肝炎） sinusitis （鼻窦炎） arthritis （关节炎） diabetes （糖尿病） epilepsy （癫痫） anaemia （贫血） asthma （哮喘） ARC/AIDS (HIV) （艾滋病） muscular dystrophy （肌肉萎缩症） multiple sclerosis （多发性硬化症） psychiatric care （精神科护理） thyroid disease （甲狀腺疾病） immune disorders （免疫疾病） T.B. or lung disease （肺结核病 ） blood disorders （血病） veneral disease （性病） heart problem or stroke （心脏病/中风） kidney or liver disease （肾/肝脏疾病） gastrointestinal disease （肠胃疾病 ） abnormal blood pressure （血压异常） rheumatic fever or heart murmur （风湿热/心脏杂音） artificial joints or valves （人工关节/血管） radiotherapy or chemotherapy （放疗/化疗） mental or nervous disease （精神/神经疾病） None of the above (我没有任何状况)

Penicillin （盘尼西林） Aspirin （阿司匹林 ） Dental Anaesthetic （牙科麻醉剂） Codeine （可待因 ） Milk Casein Protein （酪蛋白 ） Other  medications （其他药物，请描述）: No allergies (没有过敏)