Este es mi consentimiento para los procedimientos de endodoncia indicados y cualquier otro procedimiento que se considere necesario o aconsejable como corolario de la terapia de endodoncia planificada realizada por Endodontic Associates y cualquier asistente que puedan necesitar. Estoy de acuerdo con el uso de sedación con anestesia local y/o analgesia, según el criterio del endodoncista. Las complicaciones de la terapia del conducto radicular y la anestesia pueden incluir hinchazón, molestias, infección, sangrado, afectación de los senos nasales y entumecimiento u hormigueo en el labio, las encías o la lengua, que rara vez es prolongada y aún más rara vez es permanente.

Entiendo que la terapia del conducto radicular es un procedimiento para retener un diente que de otro modo podría requerir extracción. Aunque la terapia del conducto radicular tiene un alto grado de éxito clínico, sigue siendo un procedimiento biológico, por lo que no se puede garantizar. Ocasionalmente, un diente que ha recibido terapia de conducto radicular puede requerir retratamiento, cirugía o incluso extracción.

Entiendo que Endodontic Associates no es financieramente responsable de ningún daño a las restauraciones existentes. que incluyen, entre otros, coronas y puentes. Durante el procedimiento, la restauración podría fracturarse, aflojarse o desprenderse por completo y será necesario reemplazarla.

También entiendo que solo la terapia del conducto radicular se realizará en esta oficina. La restauración permanente (exterior) (relleno, onlay, corona, etc.) será realizada por mi dentista habitual.

Entiendo que los medicamentos para el dolor y la sedación pueden causar somnolencia que puede aumentar con el uso de alcohol u otras drogas. Evitaré operar cualquier vehículo o dispositivo peligroso mientras esté tomando dichos medicamentos. Además, entiendo que ciertos medicamentos pueden causar urticaria y problemas intestinales y, si se produce alguna de estas reacciones, debo llamar al médico de inmediato. Entiendo que es mi responsabilidad informar cualquier cambio en mi historial médico.

Todos los costos razonables de cobro y/o legales requeridos para cobrar las tarifas adeudadas a Endodontic Associatesncorrerán a cargo del suscrito. TODAS LAS FIRMAS DEBEN SER POR PADRE O TUTOR SI EL PACIENTE TIENE 18 AÑOS O MENOS.

Como especialistas en la práctica de la endodoncia (tratamiento de canal), nos cometemos que se le proveerá el nivel más alto de atención. A diferencia de otros servicios dentales, el tratamiento de canal es generalmente completado en una o dos visitas. Por lo tanto, se espera pago total por los servicios ofrecidos cuando se termina el tratamiento. Si es posible de completar la tratamiento de canal en una sola visita, la cuota por ese servicio se debe en ese momento. Si usted está obligado a regresar a nuestra oficina para una segunda visita con el fin de completar el tratamiento de canal, el pago por la totalidad del tratamiento puede ser dividido en partes iguales entre las visitas.

Si usted provee a nuestra oficina con información completa de seguro dental, será un placer investigar la cubierta en su nombre para verificar qué beneficios se pueden aplicar a su cargo por nuestros servicios.
Si su seguro le da derecho a una tarifa reducida o proveen el pago a nuestra oficina (excepto de deducible

o co-pago), su responsabilidad financiera es esperada en el momento del servicio. Nuestra oficina luego enviará su reclamación a su compañía de seguros en su nombre por el reembolso. Todos los co-pagos son estimaciones hasta que se reciba el pago de su compañía de seguro. Cualquier parte no sea cubierta será la responsabilidad del paciente. No nos hacemos responsables por estimados erróneos, ya sea por nuestra oficina o su compañía de seguros. Por favor, tenga en cuenta que el seguro dental es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Por lo tanto, si no recibimos el pago de su compañía de seguro dentro de los 30 días, el balance no pagado de su cuenta se convierte en su responsabilidad. Vamos a evaluar un recargo mensual de 1.5% a todas las cuentas pendientes.

Una tarifa adicional de colección o gastos legales de un 33% será necesaria para cobrar balances adeudados a Endodontic Associates y serán pagados por el abajo firmante.
Entendemos que puede haber errores ocasionales en la tramitación de las reclamaciones de seguros. Si usted cree que se ha cometido un error con respecto a su cuenta, por favor no dude en ponerse en contacto con nuestra oficina. Haremos todo lo posible por solucionar el problema de la manera más oportuna posible.

Su referencia a nuestra oficina indica la confianza de que su dentista general tiene en nosotros para proveer el mejor tratamiento posible para este tipo de servicio dental. Es importante que usted sepa de que su dentista general puede participar con las compañías de seguros distintas a aquellos con los que nosotros participamos.

Su firma indica que usted ha leído esta declaración y que usted entiende sus responsabilidades con respecto al pago antes del inicio de cualquier tratamiento por los médicos en nuestra práctica.

Entiendo que, en el marco del Seguro de Salud de Portabilidad y Responsabilidad de 1996 (HIPAA), tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información de salud protegida.
Entiendo que esta información puede y será usada para:

• Conducir, planear y dirigir mi tratamiento y el seguimiento entre los múltiples proveedores de salud que puedan estar involucrados en el tratamiento directamente e indirectamente.
• Obtener el pago de los terceros pagadores.
• Llevar a cabo operaciones de salud normales, como las evaluaciones de calidad y certificaciones médicas.

He sido informado por su parte que su Aviso de Prácticas de Privacidad contiene una descripción más completa de los usos y revelaciones de mi información de salud. Se me ha dado el derecho de revisar dicha Notificación de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. Entiendo que esta organización tiene el derecho de cambiar este Aviso de prácticas de privacidad de vez en cuando y que pueda ponerse en contacto con esta organización en cualquier momento a la siguiente dirección para obtener una copia actual de la Aviso de prácticas de privacidad.

Entiendo que puedo solicitar por escrito que restrinja cómo se usa o divulga mi información privada para realizar el tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También entiendo que no están obligados a aceptar mis restricciones solicitadas, pero si no está de acuerdo, entonces están obligados a cumplir
con tales restricciones.

Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida que ha adoptado medidas basándose en esta autorización.

Por favor y utilice el espacio que se provee a la lista de las personas a las que le da autorización escrita para que podamos divulgar su información de salud y financiera: