Form Relawan

1

Nama Lengkap* This field is required.

Dengan gelar

2

Apa profesi anda?

Psikolog

Rohaniawan

4

Masukan Nomor Whatsapp Anda* This field is required.

5

Alamat email aktif* This field is required.

l

Email Verified

The verification code has been sent to some@email.com
Please check your mailbox and paste the code below to complete verification

••••

6

Dimanakah Tempat Praktik Aktif Anda Saat Ini?* This field is required.Psikolog:(RS/Klinik/Praktek Pribadi/Perusahaan/Freelance), Rohaniawan: Perusahaan/Yayasan

Contoh : RSIA Resti Mulya - Jakarta TImur

7

Apakah anda mendaftarkan diri sebagai pribadi atau perwakilan Fasilitas Kesehatan/lembaga tertentu

Sebagai Pribadi

Perwakilan Klinik

Perwakilan Rumah Sakit

Perwakilan Yayasan

8

Kenapa anda bersedia bergabung dengan Kami?

9

Mohon Upload Ijasah/ STR* This field is required.

Drag and drop files here

Select files to upload

Max. file size: 4.9MB

Ukuran Maksimal 2000kb

10

Mohon upload Foto Diri Anda* This field is required.Foto akan ditampilkan kepada pasien dan sebagai id card

Drag and drop files here

Select files to upload

Max. file size: 2.4MB

Ukuran Maksimal 2500kb

11

Berapa total pasien yang bersedia anda layani dalam sehari

12

Kapan anda bersedia mulai konsultasi?

Tanggal

13

Kapan anda memiliki jadwal kosong untuk konsultasi* This field is required.

Misal, 1. Senin (15.00-17.00) 2. Selasa (17.00-19.00) dan (21.00-23.00) WIB... dst