Doy mi consentimiento para {nombreDel10} (fecha de nacimiento: {fechaDe}) para participar en servicios de telesalud con Kenosha Community Health Center. Entiendo y estoy de acuerdo con lo siguiente durante la duración de los servicios de telesalud con Kenosha Community Health Center:
1. Tengo derecho a retener o eliminar el consentimiento para los servicios de telesalud en cualquier momento sin afectar mi derecho a atención o tratamiento futuro, ni poner en peligro la pérdida o el retiro de los beneficios del programa para los que de otro modo sería elegible.
2. Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información personal también se aplican a la telesalud. Como tal, entiendo que la información divulgada por mí durante el curso de mis sesiones es confidencial, tal como lo sería si estuviera en la clínica. Entiendo que mi proveedor seguirá las leyes de informes obligatorios durante las visitas de telesalud.
3. Entiendo que las visitas de telesalud se transmiten a través de plataformas aprobadas por HIPAA y que los proveedores tomarán todas las medidas razonables para garantizar que se mantenga la privacidad durante las citas de telesalud. Es mi responsabilidad asegurarme de que accedo a Internet a través de medios seguros y que estoy en un lugar privado para llevar a cabo mi sesión para mantener la privacidad.
4. Entiendo que ciertas situaciones, incluyendo emergencias y crisis, son inapropiadas para los servicios de telesalud. Si estoy en crisis o en una emergencia, debo llamar inmediatamente al 911 o ir al hospital o centro de crisis más cercano. Es posible que el proveedor no pueda brindar tratamiento médico utilizando equipos electrónicos interactivos ni proporcionar ni coordinar la atención de emergencia que pueda necesitar.
5. Entiendo que existen riesgos y consecuencias de la telesalud, incluida, entre otras, la posibilidad, a pesar de los esfuerzos razonables por parte de mi proveedor, de que: la transmisión de mi información médica podría verse interrumpida o distorsionada por fallas técnicas; la transmisión de mi información médica podría ser interrumpida por personas no autorizadas; y / o el almacenamiento electrónico de mi información médica puede ser accedido por personas no autorizadas.
6. Entiendo que los servicios y la atención basados en telesalud pueden no ser tan completos como los servicios presenciales y que no todas las intervenciones terapéuticas, servicios o pacientes son apropiados para los servicios de telesalud. También entiendo que si mi proveedor cree que recibiría un mejor servicio de otra forma (por ejemplo, servicios presenciales), se me derivará a un proveedor que pueda proporcionar dichos servicios en mi área.
7. Entiendo que la falta de acceso a toda la información que podría estar disponible en una visita cara a cara, pero no en una sesión de telesalud, puede dar lugar a errores de juicio. Las demoras en la evaluación y el tratamiento médicos pueden ocurrir debido a deficiencias o fallas del equipo.
8. Entiendo que puede realizarse un examen limitado durante la videoconferencia y que las pruebas de laboratorio y de otro tipo no están disponibles a través de telesalud.
9. Tengo derecho a pedirle a mi proveedor de atención médica que suspenda la conferencia en cualquier momento.
10. Entiendo que mi proveedor no registrará ninguna parte de la visita de telesalud y acepto no registrar ninguna parte de la visita.
11. Entiendo que mi proveedor documentará en mi historial médico como si la visita se realizara en persona con solo la información adicional requerida para la facturación de telesalud.
12. Entiendo que a mí o a mi seguro se me facturará según lo autorice mi seguro y / o mi plan de tarifas móviles. El departamento de facturación respondió satisfactoriamente a mis preguntas sobre facturación.