Por la presente declaro que los detalles proporcionados anteriormente son verdaderos y correctos a mi leal saber y entender, y me comprometo a informarle de cualquier cambio en los mismos, de inmediato.
Por la presente doy consentimiento para las evaluaciones medicas, pruebas y/o tratamiento que me proporcione el personal de la clinica Elite Medical. Entiendo que Elite Medical Clinic puede usar o divulgar cualquier informacion de salud protegida (PHI) necesaria para llevar a cabo el tratamiento, el pago o las operaciones de atencion medica. Autorizo la divulgacion de cualquier informacion relacionado con mi atencion (o la de mi hijo / a) en materia de salud, asesoramiento y tratamiento proporcionada con el fin de evaluar y administrar las reclamaciones de los beneficios del seguro.
Por la presente autorizo el pago de los beneficios del seguro que me correspondan directamente a Elite Medical Clinic y acepto pagar el saldo restante una vez que mi plan de seguro haya procesado mi reclamo. La responsabilidad del pago de todos los cargos, sin embargo, recae en todo momento con la persona que firma a continuacion.
Reconozco que se me ha presentado la Notificacion de Practicas De Privacidad de Elite Medical Clinic. Reconozco que la notification esta disponible en el area de recepcion y en el sitio web de practica, y por correo electronico, o copia en papel, previa solicitud. Entiendo que Houman Kashani M.D. , APC tiene el derecho de cambiar su Aviso de Practicas de Privacidad de vez en cuando y que puedo contctar a Houman Kashani, M.D., Inc. en cualquier momento para obtener una copia actual del Aviso de Privacidad.
Soy consciente de que la práctica de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta. Entiendo que el diagnóstico y el tratamiento pueden causar lesiones o incluso la muerte. Reconozco que no se me han otorgado garantías en cuanto al resultado de mi atención, examen y tratamiento, y de Elite Medical Clinic. Este acuerdo libera a Houman M Kashani MD, Houman M Kashani, MD, A Professional Corp., y Elite Medical Clinic de toda responsabilidad relacionada con lesiones que incluyen, entre otras, resbalones y caídas, que pueden ocurrir mientras se encuentran en la clínica. Al firmar este acuerdo, estoy de acuerdo en mantener a Houman M Kashani MD, Houman M Kashani, MD, A Professional Corp. y Elite Medical Clinic totalmente libres de responsabilidad, incluida la responsabilidad financiera por lesiones ocurridas, independientemente de si las lesiones son causadas por negligencia .
ACUERDO DE ARBITRAJE
Artículo 1: Acuerdo de Arbitraje: Se entiende que toda controversia sobre negligencia médica, es decir, si los servicios médicos prestados en virtud de este contrato son innecesarios o no autorizados o se han realizado de forma inapropiada, negligente o incompetente, se determinará mediante la presentación al arbitraje Según lo dispuesto por California y la ley federal, y no por una demanda o recurrir al proceso judicial, excepto como la ley estatal y federal prevé la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Ambas partes en este contrato, al entrar en él, están renunciando a su derecho constitucional a tener cualquier disputa decidida en un tribunal de justicia ante un jurado, y en su lugar están aceptando el uso del arbitraje.
Artículo 2: Todas las Reclamaciones deben ser Arbitradas: También se entiende que cualquier disputa que no se relacione con negligencia médica, incluyendo disputas sobre si una disputa está o no sujeto a arbitraje, también será determinada por la sumisión a un arbitraje vinculante. Es la intención de las partes que este acuerdo obligue a todas las partes en cuanto a todas las reclamaciones, incluidas las reclamaciones que surjan de o relacionadas con el tratamiento o los servicios prestados por el proveedor de atención médica incluyendo cualquier heredero o cónyuge pasado, presente o futuro del Paciente en relación con todas las reclamaciones, incluida la pérdida de consorcio. Este acuerdo también está destinado a obligar a los hijos del paciente, ya sea nacido o no nacido en el momento de la ocurrencia dando lugar a cualquier reclamación. Este acuerdo está destinado a obligar al paciente y al proveedor de atención médica y / oa otros proveedores de servicios de salud licenciados oa practicantes de preceptoría que ahora o en el futuro traten al paciente mientras esté empleado, trabajado o asociado o sirva como respaldo para el Incluyendo a aquellos que trabajan en la clínica u oficina del proveedor de atención médica o en cualquier otra clínica u oficina que sea signatario de este formulario o no. Todas las reclamaciones por daños y perjuicios monetarios que excedan el límite jurisdiccional del tribunal de reclamos menores contra el proveedor de servicios de salud y / o los asociados, asociaciones, sociedades, sociedades, empleados, agentes y bienes del proveedor de servicios de salud deben ser arbitrados incluyendo, Por pérdida de consorcio, muerte ilícita, angustia emocional, medidas cautelares o daños punitivos.
Artículo 3: Procedimientos y Derecho Aplicable: Toda demanda de arbitraje debe ser comunicada por escrito a todas las partes. Cada parte seleccionará un árbitro (árbitro del partido) dentro de treinta días y un árbitro tercero (árbitro neutral) será seleccionado por los árbitros designados por las partes dentro de los treinta días posteriores. El árbitro neutral será entonces el árbitro único y decidirá el arbitraje. Cada parte en el arbitraje pagará la parte proporcional de los gastos y honorarios del árbitro neutral, así como otros gastos del arbitraje incurridos o aprobados por el árbitro neutral, sin incluir honorarios de abogados, honorarios de testigos u otros gastos incurridos por el árbitro arbitral. Una parte para el beneficio propio de esa parte. Cualquiera de las partes tendrá el derecho absoluto de bifurcar las cuestiones de responsabilidad y daño previa solicitud escrita al árbitro neutral. Las partes consienten a la intervención y juzgamiento en este arbitraje de cualquier persona o entidad que de otra manera sería una parte adicional apropiada en una acción judicial, y sobre tal intervención y unión, cualquier acción judicial existente contra dicha persona o entidad adicional se suspenderá arbitraje. Las partes acuerdan que las disposiciones de la Ley de Reforma de Compensación por Lesiones Médicas de California se aplicarán a las disputas dentro del presente acuerdo de arbitraje, incluyendo, pero no limitado a, las secciones que establecen el derecho de presentar evidencia de cualquier cantidad pagadera como beneficio al paciente según lo permitido por la ley (Código Civil 3333.1), la limitación de la recuperación de las pérdidas no económicas (Código Civil 3333.2) y el derecho a una sentencia por daños futuros conforme a los pagos periódicos (CCP 667.7). Las partes acuerdan además que las Reglas de Arbitraje Comercial de la Asociación Americana de Arbitraje regirán cualquier arbitraje realizado de conformidad con este Acuerdo de Arbitraje.
Artículo 4: Disposición general: Todas las reclamaciones basadas en el mismo incidente, transacción o circunstancias relacionadas serán arbitradas en un solo procedimiento. Se renunciará a una reclamación y se le prohibirá para siempre si (1) en la fecha en que se reciba la notificación, la reclamación, si se afirma en una acción civil, sería prescrito por la ley legal aplicable, o (2) el demandante no persigue La demanda de arbitraje de acuerdo con los procedimientos aquí prescritos con diligencia razonable.
Artículo 5: Revocación: Este acuerdo puede ser revocado mediante notificación escrita entregada al proveedor de atención médica dentro de los 30 días de la firma y si no se revoca, regirá todos los servicios profesionales recibidos por el paciente y todas las demás disputas entre las partes.
Artículo 6: Efecto Retroactivo: Si el paciente pretende que este contrato cubra los servicios prestados antes de la fecha en que se firma. Si alguna disposición de este Acuerdo de Arbitraje se considera inválida o inaplicable, las demás disposiciones permanecerán en pleno vigor y no serán afectadas por la invalidez de cualquier otra disposición. Entiendo que tengo el derecho de recibir una copia de este Acuerdo de Arbitraje. Por mi firma abajo, reconozco que he recibido una copia.
AVISO: AL FIRMAR ESTE CONTRATO, ESTÁ ACEPTANDO TENER NINGUNA CUESTIÓN DE MALPRATICA MÉDICA DECIDIDA POR ARBITRAJE NEUTRAL Y USTED ESTÁ DANDO SU DERECHO A UN JURADO O TRIBUNAL. VER ARTÍCULO 1 DE ESTE CONTRATO.
Elite Medical Clinic
2214 S Hoover Street, Los Angeles, CA 90007
Office: (213) 622-3100 Facsimile: (213) 622-3132
To: _____________________________________________
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Re: Informes médicos y Derecho de Retención Médica
Autorizo a dicho médico y / o sus representantes autorizados a proporcionar a mi abogado, abogado o abogados que posteriormente estén asociados con dicho abogado o sustituidos en su lugar, con un informe completo de mi examen, diagnóstico, tratamiento, pronóstico, factura detallada De los gastos incurridos, etc. en relación con el accidente en el que estuve involucrado en ________________________, y mantener al médico de arriba libre e inofensivo de cualquier responsabilidad en tal transferencia de información.
De los ingresos del acuerdo y / o juicio en mi reclamo por lesiones personales, por la presente asigno, transfiere a dicho médico los montos adeudados y debido a él o al grupo por médicos, quiroprácticos, rayos X, físicos Terapia, suministros y / o honorarios de laboratorio que me hayan sido dados, ya sea por el accidente o por cualquier otra circunstancia. Además doy al médico anterior un gravamen sobre todos y cada uno de los fondos recibidos por mí o en mi comportamiento en asociación con el arreglo o la satisfacción del juicio derivado de las reclamaciones presentadas en mi nombre.
ENTIENDO PLENAMENTE QUE SOY DIRECTAMENTE RESPONSABLE ANTE DICHOS MÉDICOS / GRUPO POR TODAS LAS FACTURAS MÉDICAS PRESENTADAS POR ELLOS POR LOS SERVICIOS QUE ME HAN PRESTADO. TAMBIÉN ENTIENDO QUE TAL PAGO NO ES CONTINGENTE EN CUALQUIER ARREGLO, JUICIO O VEREDICTO POR EL CUAL YO PUEDA FINALMENTE RECIBIR DICHA TARIFA. En caso de que se trate de una acción legal para hacer cumplir este gravamen, entonces la parte prevaleciente tendrá derecho a costos razonables y honorarios de abogado además de cualquier sentencia dictada. El abajo firmante reconoce que esta asignación y gravamen es una consideración adicional por los servicios prestados por el médico anterior además de la obligación de pagar por los servicios médicos. Los pagos médicos de reclamación de lesiones personales del paciente se asignan y serán pagados directamente de la compañía de seguros a Houman M Kashani, MD APC
El abogado se compromete a notificar inmediatamente a los médicos el nombre y la información de contacto de cualquier abogado sustituido en su lugar.
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ESCRIBA NOMBRE DE PACIENTE FECHA
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FIRMA DE PACIENTE FIRMA DE PADRE/TUTOR
RECONOCIMIENTO DE LA CESIÓN Y PRENDA POR EL ABOGADO
El abajo firmante que es el abogado registrado en su propio nombre y en representación de cualquier otro abogado o abogados que están asociados con el abajo firmante o que se sustituye en su lugar por el paciente anterior, acusa recibo de una copia de la cesión y embargo , Y dicho abogado reconoce que se obliga a los términos de la cesión y gravamen en consideración por la prestación de servicios médicos a su cliente por el médico anterior y rendición de un informe y factura a dicho abogado. En caso de que se trate de una acción legal para hacer cumplir este gravamen, entonces la parte prevaleciente tendrá derecho a costos razonables y honorarios de abogado además de cualquier sentencia dictada. Se puede utilizar una reproducción fotográfica de esta autorización en lugar del original. No se aceptarán cargos o alteraciones de los dineros abonados en este documento a menos que el médico lo confirme por escrito. Por favor date, firme y regrese en la copia tan pronto como sea posible al proveedor médico referenciado arriba de servicio para que el tratamiento pueda continuar en la base de embargo contenida aquí.