Child Health History Form

HISTORIA DE DESAROLLO
Donde nacio el niño?
Duración del embarazo
(i.e., 9 meses)
Peso del niño al nacer
(i.e., 8 lb 2 oz)
Brevemente explique si hubo algún problema con el embarazo o parto:
Algún abuso conocido de alcohol o sustanciadurante el embarazo?
En caso que si, por favor explique:
Brevemente describa algun problema de salud despues del nacimiento (si aplicable):
El niño fue hospitalizado por un periodo detiempo después del nacimiento?
En caso que si, por favor explique:
(i.e., how long, for what purpose/concern)
Cualquier retraso con el desarrollo (hablar, caminar, ir al baño, etc.)?
Cuándo habló el niño su primera palabra?

Alguna vez su hijo recibió algunos de los siguientes servicios?

	Si - Actualmente?	Si - En el Pasado?	No	En caso que si, por cuanto tiempo recibieron servicios?
Terapia de Habla
Terapia Fisica
Terapia Ocupacional

Historial Medico
Cuando fue la última visita de su hijo al pediatra?

Month Day Year
Fecha
Describa alguna preocupación en este momento
Si está disponible, incluya (o proporcione una foto de) el resumen médico más reciente de la última visita (algunas compañías de seguros están solicitando esta aprobación previa):

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Foto de registro médico:
Su hijo tiene problemas con la vista o audición?
En caso que si, son corregidas con (con gafas,lentes de contacto, o audífonos , etc.)?
Alguna vez su hijo ha sido hospitalizado por razones generales medicas?
(En caso que si, cual es la razón y fecha aproximada)
Brevemente explique alguna cirugía que su hijo a tenido:
(i.e., cuándo y por qué ocurrieron, ¿alguna preocupación duradera?)
Brevemente explique si su hijo alguna enfermedad crónica
(tal como diabetes o asma etc.)
Indique todas las alergias conocidas para esta cliente:

Polen?Estacional Medicamento - especifique abajo Comida - especifique abajo Otra substancia - especifique abajo
Describa medicamentos, alimentos u otras alergias que el niño experimente:
A qué medicamento, alimento u otra sustancia es alérgico el niño?
Qué medicamentos (no psiquiátricos) toma el niño ACTUALMENTE?
Proporcione nombres, dosis y condiciones que traten, si corresponde.
Ha tenido una vez su hijo alguna lesión en la cabeza?
En caso que si, por favor explique:
Cuándo ocurrió la lesión, alguna conmoción cerebral o tratamiento médico necesario, alguna preocupación duradera, etc.?
Tiene su hijo algún problema con el apetito aumento de peso o pérdida de peso?
En caso que si, por favor explique:
Su hijo tiene problemas para dormir o pesadillas?
En caso que si, por favor explique:
(i.e., Con qué frecuencia hay problemas o pesadillas: todas las noches, semanalmente, mes? De qué se tratan las pesadillas? Hay problemas para quedarse o quedarse dormido?)

Historial Educacion
Nombre de la escuela del niño:
En qué grado esta?
Calificaciones actuales o más recientes:
(i.e., As, Bs, etc.)
Si está disponible, cargue o tome una foto del progreso más reciente / boleta de calificaciones, IEP o registros escolares (algunas compañías de seguros solicitan que se revise para aprobación previa):

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Foto del expediente académico:
Ha repetido su hijo algún grado? (Si es así, cuáles?)
Marque cualquier servicio educativo especial que su hijo haya recibido (pasado o presente).

IEP -Programa o plan de educación individual RTI - Respuesta a la intervención 504 Plan de alojamiento No se han proporcionado servicios educativos especiales.
Recibe su hijo servicios de educación especiales? (elija todo lo que corresponda)

Problemas de comportamiento o trastorno Problemas emocionales Problemas educativos o de desarrollo
Describa los servicios educativos especiales o las adaptaciones especiales que su hijo recibe actualmente en la escuela?
(i.e., Tiempo extra en pruebas; soporte uno a uno; clase autónoma; retiradas para temas específicos; etc.)
Cuántas veces ha suspendido o expulsado al niño de la escuela en su vida?
Describa el motivo de las suspensiones o expulsiones del niño:
(i.e.Cuando fue la ultima vez; ¿Por qué motivo (s), qué han dicho los maestros sobre comportamientos o problemas en la escuela, si corresponde)

	Tipo de Servicio	Proveedor o Agencia	Fecha de Comienzo	Frequencia	Para que problemas?
Individual
Grupo
Familia
Otro

	Tipo de Servicio	Proveedor o Agencia	Fecha de Comienzo	Fecha de Fin	Cuantas sesiones (approx.)?	Por qué descontinuada?
Individual
Grupo
Familia
Otro

	Tipo de Abuso?	Describa brevemente (cuando, y por quien?)
Fisico
Verbal o Emocional
Sexual
Negligencia

FORMULARIO DE HISTORIAL DE SALUD INFANTIL

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