Adult Health History Form

Historial Medico
Algún retraso con el desarrollo (hablar, caminar etc.)?
Fecha de última visita a su doctor primario o otro médico?

Month Day Year
Si no está seguro, indique la fecha aproximada.
Describa si hubo alguna inquietud en ese momento:
Si está disponible, cargue (o proporcione una foto de) el resumen médico más reciente de la última visita (algunas compañías de seguros están solicitando esta aprobación previa):

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Foto de registro médico:
Hay problemas de audición o visión?
En caso afirmativo, ¿cómo se corrigen (con anteojos, lentes de contacto, audífonos, etc.)?
Describa cualquier historial de hospitalizaciones por razones médicas generales:
(i.e.,Cuándo y por qué ocurrieron, por cuánto tiempo, alguna preocupación duradera?)
Describa brevemente cualquier cirugía que se haya requerido:
(i.e., cuándo y por qué ocurrieron, ¿alguna preocupación duradera?)
Describa brevemente cualquier enfermedad o inquietud crónica:
(i.e., diabetes, asma, etc.)
Verifique todas las alergias conocidas:

Polen/Estacional Medicamento - especifique abajo Comida - especifique abajo Otra substancia - especifique abajo
Qué medicamentos (no psiquiátricos) se están tomando ACTUALMENTE?
Proporcione nombres, dosis y afecciones que traten, si corresponde.
Describa brevemente cualquier lesión anterior en la cabeza (si corresponde):
Cuándo ocurrió la lesión, alguna conmoción cerebral o tratamiento médico necesario, alguna preocupación duradera, etc.?
Ha habido problemas de apetito o cambios en el peso en los últimos meses?
If Yes, briefly describe:
Ha habido problemas de sueño o pesadillas en los últimos meses?
En caso afirmativo, describa brevemente:
(i.e., Con qué frecuencia hay problemas o pesadillas: todas las noches, semanalmente, mes? De qué se tratan las pesadillas? Hay problemas para quedarse o quedarse dormido?)

Mental Health History
Alguna vez ha recibido un diagnóstico de salud mental en el pasado?
Indique brevemente qué diagnósticos se dieron y cualquier información adicional que tenga.
(i.e., Cuáles fueron los diagnósticos, cuándo se dieron y por quién?)
Alguna vez ha visto a un psiquiatra para medicamentos psiquiátricos cuando era niño o adulto?
En caso afirmativo, cómo se llamaba el psiquiatra? Cuándo fue la última cita?
ACTUALMENTE estás tomando medicamentos psiquiátricos?
(i.e., for ADHD, depresion, ansiedad, etc.)
En caso afirmativo, cuáles son los nombres) y las dosis de sus medicamentos actuales):
Describa cualquier cambio que haya notado desde que comenzó a tomar sus medicamentos psiquiátricos actuales.
(i.e., más centrado, más tranquilo, menos triste, menos preocupado, menos irritable, más o menos somnoliento o cansado, menos o más apetito, etc.)
Enumere cualquier reacción negativa o problema asociado con medicamentos psiquiátricos que haya tomado en el pasado.
(i.e.,Problemas con el seguro, no efectivos, causaron efectos secundarios problemáticos, etc.
Alguna vez has tenido una evaluación psicológica?
En caso afirmativo, ¿cómo se llamaba el psicólogo y cuándo fue la última evaluación?
Si está disponible, cargue la evaluación psicológica previa para su revisión. Esto también puede enviarse por fax o correo electrónico al médico (algunas compañías de seguros solicitan que se revise para su aprobación previa):

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Alguna vez ha sido ingresada en un hospital psiquiátrico?
En caso afirmativo, indique la (s) fecha (s) y el nombre (s) del hospital (es):
ACTUALMENTE recibe terapia o asesoramiento?

En caso afirmativo, seleccione todos los que se aplican actualmente:

	Tipo de Servicio	Proveedor o Agencia	Fecha de Comienzo	Frequencia	Para qué problemas?
Individual
Grupo
Familiar
Otro

Has recibido terapia o asesoramiento en el PASADO?

Describa cualquier terapia o asesoramiento que haya recibidoen el PASADO.

	Tipo de Servicio	Proveedor o Agencia	Fecha de Inicio	Fecha de Fin	Cuantas sesiones (approx.)?	Porque pararon?
Individual
Grupo
Familiar
Otro

Describa cualquier "otra" forma de terapia que haya recibido. También puede usar este espacio para comentar sobre cualquier historial de tratamiento previo:
Describa cualquier historial de comportamientos autolesivos, intentos de suicidio o ideación suicida. Si corresponde, cuándo fue la última vez?
Si está experimentando ideas suicidas en este momento, llame al 911 o visite el hospital más cercano para una evaluación. El envío de este formulario no pretende comunicar una emergencia médica, ya que el tiempo de respuesta puede retrasarse.
Si hay antecedentes familiares de problemas o diagnósticos de salud mental, describa:
Hay algún comentario o inquietud adicional que no se haya incluido anteriormente y que usted considere importante para su médico?
Gracias por tomarse el tiempo para proporcionar esta información!

Al enviar este formulario, usted certifica que toda la información que proporcionó es verdadera y precisa a su leal saber y entender.
Should be Empty:

	No	Si
1. Ha usado drogas diferentes a las requeridas por razones médicas?
2. Abusa de más de una droga a la vez?
3. Siempre puede dejar de usar drogas cuando lo desea? (Si nunca usó drogas, responda "Sí").
4. Has tenido "apagones" o "flashbacks" como resultado del uso de drogas?
5. Alguna vez te has sentido mal o culpable por tu consumo de drogas? Si nunca usa drogas, elija “No.”
6. Alguna vez su cónyuge (o sus padres) se quejan de su participación con las drogas?
7. Ha descuidado a su familia debido al uso de drogas?
8. Has participado en actividades ilegales para obtener drogas?
9. Alguna vez experimentó síntomas de abstinencia (se sintió enfermo) cuando dejó de tomar drogas?
10. Ha tenido problemas médicos como resultado de su consumo de drogas (por ejemplo, pérdida de memoria, hepatitis, convulsiones, sangrado, etc.)?

DAST-10 Score	Degree of Problems Related to Drug Abuse	Suggested Action
0	No problems reported	None at this time
1-2	Low level	Monitor, reassess at a later date
3-5	Moderate level	Further investigation
6-8	Substantial level	Intensive assessment
9-10	Severe level	Intensive assessment

	Nunca	Mensual o menos	2-4 veces al mes	2-3 veces a la semana	4 o más veces a la semana
3. Con qué frecuencia toma seis o más bebidas en una ocasión?
4. Con qué frecuencia durante el último año descubrió que no podía dejar de beber una vez que había comenzado?
5. Con qué frecuencia durante el último año ha fallado en hacer lo que normalmente se esperaba de usted por beber?
6. Con qué frecuencia durante el último año ha necesitado un primer trago por la mañana para ponerse en marcha después de una sesión de consumo excesivo de alcohol?
7. Con qué frecuencia durante el último año ha tenido un sentimiento de culpa o remordimiento después de beber?
8. Con qué frecuencia durante el último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior debido a su consumo de alcohol?

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