Consentimiento a Tele-Salud (Lumin & BLTFC)

El recibir servicios de Tele Salud Mental significa que la interacción entre Aurolina Valdes (terapeuta) y yo (cliente) sucederá a través del uso de tecnología. La tecnología utilizada puede incluir, pero no esta limitada a, llamadas de video, el uso de redes internet, teléfonos celulares (o “smartphones”), tabletas, computadoras portátiles (laptop) o de escritorio (desktop) u otros medios electrónicos.

Al firmar este documento yo

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confirmo que entiendo y estoy de acuerdo con los siguientes puntos:

1. Los sistemas de llamadas de video utilizado por Aurolina Valdés (Doxy.me o Telehealth by Simple Practice) son sistemas encriptados y que cumplen con las leyes de salud HIPPA vigentes al día de la firma de este documento. Es decir las llamadas de video cumplen todas las normas vigentes para proteger mi privacidad y la confidencialidad de nuestra conversación. *

Entiendo

2. Los servicios de terapia por video llamada no tienen costo para mi, sin embargo entiendo que si tomo la llamada a través de mi servicio celular de datos y no tengo datos ilimitados, mi compañía de teléfono celular podría cobrarme recargos. *

Entiendo que si tomo la llamada de video por la red celular todos los cargos que la compañia de telefonos me cobre son mi reponsabilidad (cliente).

3. Yo (cliente) NO necesito comprar ningún aparato electrónico, ninguna aplicación ni ningún software. Si hubiera alguna aplicación gratuita que requiera instalación, Aurolina Valdés me ayudará remotamente con ese proceso sin costo alguno. *

Acepto

4. Entiendo que NINGUNA de nuestras conversaciones serán grabadas por Aurolina Valdes y yo (cliente) también me comprometo a NO grabar ninguna sesion para no poner en riesgo la confidencialidad de lo que compartí. *

Me comprometo a NO grabar ninguna sesión.

5. Algunas de las ventajas de realizar terapia sobre video llamada son:

5a. Aurolina y yo acordaremos de antemano el mejor momento para mí (cliente) para realizar la llamada. No habrán llamadas “sorpresa” iniciadas por Aurolina. *

Acepto

5b. Las llamadas las podemos programar de Lunes a Viernes entre 7 am y 7pm. *

Acepto

5c. Si tengo la necesidad de una video llamada urgente puedo solicitarla y Aurolina Valdés hará lo posible por atenderme en las siguientes 24 hrs. *

Acepto

5d. Las llamadas estan planeadas a durar 1 hora, sin embargo, si hay algo en casa que no me permita tener privacidad, Aurolina Valdes y yo podemos decidir terminarla antes para asegurar que nadie escuche mi conversación. *

Acepto

6. Algunas de las desventajas de video llamada son:

6a. Que exista una interrupción del servicio de internet o de la electricidad (ya sea en mi localidad o en la de Aurolina) y que esto nos interrumpa nuestra sesión. *

Entiendo

6b. Que exista mala calidad del video o sonido. Esto puede ser frustrante y puede interrumpir el flujo normal de interacción. *

Entiendo

6c. Que haya algunos mal entendidos o interpretaciones equivocadas ya que los gestos corporales, faciales y el tono de voz pueden ser alterados por la calidad de la conexión. *

Entiendo

7. Responsabilidades de Aurolina Valdés:

a. Aurolina iniciará la llamada de video enviándome un texto o correo electrónico con el enlace o instrucciones.

b. Aurolina solo utilizará equipo y programas de video que cumplan con las leyes de privacidad, confidencialidad y HIPPA vigentes en ese momento.

c. Aurolina esta obligada por ley a confirmar mi identidad y ubicación al comienzo de cada video llamada.

d. Aurolina esta obligada por ley a mantener records escritos de nuestras sesiones describiendo mi progreso y detalles clínicos importantes. Estos records los guarda en una aplicación llamada Simple Practice que cumple con todas las leyes HIPAA. Los records se guardan por un minimo de 5 años después de la úlima cita o después de que un cliente menor de edad cumple los 18 años.

e. En caso de fallas técnicas Aurolina tratará de llamarme a mi teléfono celular o yo le puedo llamar al 305-898-5593.

Entiendo las responsabilidades de Aurolina Valdés. *

Entiendo

8. Mis responsabilidades como cliente:

8a. Yo (cliente) tengo que estar presente en el estado de Texas al recibir la video llamada. *

Acepto

8b. Yo (cliente) soy responsable de tener una conexión a una red de Wi-FI para permitir la mejor calidad de llamada y que no haya costo de mi servicio celular de datos. *

Acepto

8c. Entiendo que si tomo la llamada a través de mi servicio celular de datos (en vez de a través de una red Wi-Fi) ese costo (si hay alguno) es mi responsabilidad. *

Acepto

8d. Yo (cliente) soy responsable de encontrar un sitio lo más privado posible (cuarto, oficina) de manera que mi conversación no pueda ser escuchada por otras personas cercanas. Es mi responsabilidad asegurarme de que no haya otras personas en el cuarto en donde yo me encuentre para que nuestras sesiones sean privadas. *

Acepto

8e. Si entra alguien al cuarto donde estoy tomando mi llamada es mi responsabilidad de avisarle inmediatamente a Aurolina Valdés para que ella haga una pausa hasta que estemos en privado. *

Acepto

8f. Si existen niños pequeños alrededor (que no entienden nuestras conversaciones) yo como cliente me comprometo a tenerlos a la vista y bajo mi cuidado. *

Acepto

8g. Si hay niños alrededor que por su edad o madurez SI entienden nuestras conversaciones yo (cliente) me responsabilizo a que estén en una situación segura y sin peligro: tal vez en otro cuarto (con supervisión adecuada) o tal vez presentes en mi mismo cuarto con audífonos para no escuchar nuestra conversación. *

Acepto

8h. Me comprometo a usar texto o correo electrónico solo para comunicarme acerca de la cita de video llamada, cancelaciones o retrasos. *

No usaré texto o correo electrónico para comentar datos de mi vida ya que entiendo que este no es un sistema confidencial.

9. Sugerencias de Aurolina Valdes

a. Le sugiero que si hay otros adulto en la casa utilice usted audífonos para que sólo se oiga en la casa “su lado” de la conversación y no el mío (Aurolina).

b. Le sugiero que solamente utilice dispositivos (celulares, tabletas, computadoras) que usted sepa que están protegidos, que protección antivirus.

c. Le sugiero que dichos dispositivos tengan contraseña (password) y que de preferencia NO utilice una red WI-FI pública (como la de la librería o un restaurant)

d. Es también una buena precaución no utilizar aplicaciones (software) que graben automáticamente su usuario y contraseña.

10. EMERGENCIAS. Aurolina Valdés intentará responder a cualquier llamada en menos de 24 horas.

Si Aurolina no está disponible durante una emergencia, estoy enterado que el plan de emergencia es:

10a. Llamar al Número Nacional de Prevención de Suicidio en Español 1-888-628-9454 *

Acepto

10b. Llamar a 911 *

Acepto

10c. Ir a la sala de emergencias del hospital Parkland o el más cercano a usted. *

Acepto

Al firmar este documento acepto recibir consejería o terapia psicológica a través de video (Tele-presencia o Tele-salud). *

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Date

Consentimiento para tratamiento de consejería o terapia psicológica a través de Tele-Salud Mental o Llamadas de Video.