Nombre de la persona con preocupación:
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¿Cuál fue la fecha del evento que le preocupa?
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Por favor escriba el nombre o nombres de los involucrados.
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Por favor describa el evento que llevó a su preocupación.
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¿Qué acción le gustaría que se tomara para resolver este problema?
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Tu nombre y apellido:
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Submission Date/Time:
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