Al firmar a continuación:

• Entiendo que los formularios de solicitud incompletos serán devueltos y no se actuará hasta que estén completos.
• Entiendo que recibiré una copia de este formulario y que mi solicitud se procesará dentro de treinta (30) días, o se me informará de la necesidad de una extensión de no más de treinta (30) días adicionales para procesar la solicitud.
• Entiendo que si marqué "Solo inspección," tendré que programar una cita a través de mi Administrador de Casos para revisar solo la información especificada anteriormente.
• Entiendo que si marqué "Copiar," puedo ser responsable de pagar una tarifa razonable basada en el costo de los suministros, mano de obra, copia y/o envío, y que la información solicitada se me enviará por correo postal de Estados Unidos a la dirección indicada arriba, o puedo hacer arreglos para recoger los registros yo mismo/a.
• Entiendo que mi solicitud puede ser negada por cualquiera de los motivos que se detallan a continuación. Si se me niega el acceso por cualquiera de estos motivos, entiendo que puedo presentar una solicitud por escrito para una revisión administrativa de la razón de la negación.

• Si un profesional de la salud con licencia ha determinado, en el ejercicio de juicio profesional, que la provisión de acceso es razonablemente probable que ponga en peligro la vida o la seguridad física de cualquier persona, o que pueda causar un daño sustancial a una o más personas;
• Si la Información de Salud Protegida hace referencia a otra persona (a menos que la otra persona sea un proveedor de atención médica) y un profesional de la salud con licencia ha determinado, mediante el ejercicio de juicio profesional, que la solicitud de acceso es probable que cause un daño sustancial a esa persona o viole el derecho a privacidad de dicha persona.
• Entiendo que los siguientes tipos de información están exentos del derecho de acceso, y la negación de acceso no está sujeta a apelación o revisión:
   

• Notas de psicoterapia.

• Información recogida en anticipación razonable o para uso en una acción o procedimiento civil, penal o administrativo.

• Documentación que no se genera o identifica a Ocean Partnership for Children como el creador del documento.

• Si la Información de Salud Protegida solicitada se obtiene de otra persona que no sea un representante de la organización de administración  o un proveedor de atención médica, bajo una promesa de confidencialidad, y se determina que es probable que el acceso revele la fuente de información.

• La información no forma parte del Expediente Designado (DRS).

• También entiendo que tengo derecho a presentar una queja formal con uno o ambos de los siguientes: Departamento de Niños y Familias de Nueva Jersey; PO Box 717; Trenton, NJ 08625-0717 Oficina de Derechos Civiles; Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos; 26 Federal Plaza - Suite 3312 Nueva York, NY 10278. [Teléfono de voz: 800-368-1019; FAX: 212-264-3039; TDD: 800- 537-7697]