A través de este medio yo autorizo y solicito, que copias de mi reco9rd medico actual, que tengan que ver con Habla/Físico/Ocupacional, sean entregados a Raleigh Therapy Services, Inc./Triangle Dysphagia & Feeding, PLLC, para establecer o continuar con mi plan de tratamiento médico. Esto incluye evaluaciones completas, plan de tratamiento más reciente, resumen de progreso, notas de tratamiento y cualquier otra información o documento relacionado. information.

Yo entiendo que con el propósito de continuar y coordinar mi plan de tratamiento Raleigh Therapy Services, Inc./Triangle Dysphagia & Feeding, PLLC,requiera solicitar copias de mi récord médico o porciones del mismo, que puedan ser pertinentes a los servicios de evaluación o tratamiento, resúmenes o reportes, a proveedores de atención médica, instalaciones (relacionadas con el personal de la escuela o guardería; administradores de casos; sistema escolar; CDSA, etc..) y/o profesionales directamente relacionados e involucrados en mi cuidado.

Mi firma abajo indica, que, por este medio, autorizo la liberación y divulgación de mi información medica privada, a las siguientes personas, en función de lo que los funcionarios de Raleigh Therapy Services, Inc./Triangle Dysphagia & Feeding, PLLC. necesiten (elija los que apliquen):

He leído y entendido completamente el contenido de este consentimiento y la autorización de divulgación de miss datos médicos, y por este medio, estoy de acuerdo y autorizo las disposiciones anteriores. Tal como se utiliza en este documento las expresiones ‘YO” y “MI”, se refieren e incluyen, además del que firma, al paciente antes mencionado y el individuo que firma, ha asumido la responsabilidad y compromiso de Raleigh Therapy Services, Inc./Triangle Dysphagia & Feeding, PLLC. quien proveerá los servicios de terapia al paciente.nt.

Esta autorización EXPIRARA al realizar una descarga por los servicios del paciente o por una solicitud escrita rechazando futuras divulgaciones de mis datos.