COVID-19 Formulario de Evaluación.
Pre-recepción
Nombre y Apellido
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Nombre
Apellido
Número de teléfono
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-
Código de área
Número
¿Tienes una de los sigiuentes sintomas?
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Tos constante
Falta de aliento o dificultad en respirar
Fiebre
Dolor de cabeza
Nausea, vómito, o diarrea
Dolor del cuerpo o fatiga
Dolor del pecho
Pérdida del sabor o del olor
Congestión o rinorrea
No síntomas
¿Has tenido contacto con una persona que tiene estos sintomas?
*
Si
No
¿Has tenido contacto con una persona que ha probado positivo con el coronavirus?
*
Si
No
No Estoy Seguro
¿Has viajado a otro lugar en los últimos 1 o 2 meses?
¿Razon por la cita?
*
¿Reportes externos?
Por ejemplo: ''yo fui al urgent care en..., yo tenia resultados de un especialista, etc...''
¿Nombre de la persona completando el formulario o del representante de la persona?
*
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