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Persona de Contacto:
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Número de Teléfono:
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prefijo telefónico
número de teléfono
Fecha
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Month
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Day
Year
Date
¿Enfermedad o síndrome? (Medical illness or syndrome?)
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Sí
No
Por favor explique:
¿Sospecha pérdida auditiva? (Do you suspect a hearing loss?)
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Sí
No
¿Por qué?
¿Dolor o supuración de los oídos? (Pain or drainage from ears?)
*
Sí
No
¿Historial de problemas del oído medio? (History of middle ear infections?)
*
Sí
No
¿Última infección del oído medio? (Last middle ear infection?)
¿Historia de tubos de PE? (History of PE tubes?)
*
Sí
No
Medicamentos (medications):
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¿Antecedentes familiares de pérdida auditiva? (Family history of hearing loss?)
*
Sí
No
¿Complicaciones durante parto o nacimiento? (Complications with pregnancy/delivery?)
*
Ictericia
Enfermedad
Ventilador
Prematuro
NICU
Resulta dos anteriores de evaluación auditiva (Results of previous hearing screenings?)
*
Passar
Fallar
¿Retraso en el lenguaje? (Speech/language delays?)
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Sí
No
¿Retraso en el desarrollo? (Developmental delays?)
*
Sí
No
Rendimiento escolar (school performance)
*
Debajo de la media_
Promedio
Sobresale
Clases de educación especial (resource class)
¿Diagnóstico de déficit de atención? (Diagnosis for attention deficits?)
*
Sí
No
INFANTIL
¿Responde a los estímulos auditivos? (Responsive to auditory stimuli?)
*
Sí
No
¿Cómo él/ella busca el origen de los sonidos? (Does he/she look for the source of sounds?)
*
Sí
No
¿Como él/ella responde a ruidos fuertes? (Startle to loud sounds?)
*
Sí
No
Comentarios adicionales:
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Médico de atención primaria:
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