Consentimiento a Tele-salud (Gemini Counseling)

Este documento es adicional al documento llamado “Consentimiento al tratamiento” y es necesario solamente para las personas que opten voluntariamente por recibir servicios de Terapia a través de llamadas de video.

Al firmar este documento yo

Nombre

NombreApellido(s)

confirmo que entiendo y estoy de acuerdo con los siguientes puntos:

1. El recibir servicios de Tele Salud Mental significa que la interacción entre Aurolina Valdes (terapeuta) y yo (cliente) sucederá a través del uso de tecnología. La tecnología utilizada puede incluir, pero no esta limitada a, llamadas de video, el uso de redes internet, teléfonos celulares (o “smartphones”), tabletas, computadoras portátiles (laptop) o de escritorio (desktop) u otros medios electrónicos.*

De acuerdo.

2. Aurolina Valdes utilza principalmente dos sistemas de video llamados: "Doxy.me" o "Telehealth by Simple Practice". La decision de utilizar una aplicación o la otra puede cambiar en cada sesión y dependerá de la calidad de la llamada de video, la disponibilidad de internet y la tecnología disponible a cada uno de nosotros en ese momento. Ambos sistemas son encriptados y cumplen con las leyes vigentes de salud HIPPA, es decir, se cumplen todas las normas vigentes para proteger mi privacidad y la confidencialidad de nuestra conversación.*

Entiendo

3. Los servicios de video llamada tendrán el mismo costo que previamente acordamos Aurolina Valdes y yo y es el mismo que para las sesiones persona a persona. Aurolina Valdes me dará instrucciones de como realizar el pago de mis sesiones. Sin embargo entiendo que si tomo la llamada a través de mi servicio celular de datos mi compañía de teléfono celular podría cobrarme recargos si me sobrepaso del limite mensual y esos cargos serian mi responsabilidad (cliente).*

Entiendo que si tomo la llamada de video por la red celular todos los cargos que la compañia de telefonos me cobre son mi reponsabilidad (cliente).

4. Yo (cliente) NO necesito comprar ningún aparato electrónico, ninguna aplicación ni ningún software. Si fuera necesarion instalar en mi teléfono (cliente) alguna aplicación, Aurolina me ayudará remotamente con ese proceso sin costo alguno.*

De acuerdo.

5. Entiendo que NINGUNA de nuestras conversaciones serán grabadas por Aurolina Valdes y yo (cliente) también me comprometo a NO grabar ninguna sesion para no poner en riesgo la confidencialidad de lo que compartí.*

Me comprometo a NO grabar ninguna sesión.

6. Algunas de las ventajas de realizar terapia sobre video llamada son:

6a. Aurolina y yo acordaremos de antemano el mejor momento para mí (cliente) para realizar la llamada. No habrán llamadas “sorpresa”.*

Acepto

6b. Las llamadas las podemos programar de Lunes a Jueves entre 8 am y 8pm, Viernes entre 8am a 3 pm y Sábados entre 10am y 12pm*

Acepto

6c. Aurolina Valdés hará lo posible por atenderme en las siguientes 24 hrs.*

Acepto

6d. Las llamadas estan planeadas a durar 1 hora, sin embargo, si hay algo en casa que no me permita tener privacidad, Aurolina Valdes y yo podemos decidir terminarla antes para asegurar que nadie escuche mi conversación.*

Acepto

7. Algunas de las desventajas de video llamada son:

7a. Que exista una interrupción del servicio de internet o de la electricidad (ya sea en mi localidad o en la de Aurolina) y que esto nos interrumpa nuestra sesión.*

Entiendo

7b. Que exista mala calidad del video o sonido. Esto puede ser frustrante y puede interrumpir el flujo normal de interacción.*

Entiendo

7c. Que haya algunos mal entendidos o interpretaciones equivocadas ya que los gestos corporales, faciales y el tono de voz pueden ser alterados por la calidad de la conexión.*

Entiendo

8. Responsabilidades de Aurolina Valdés:

a. Aurolina iniciará la llamada de video enviándome un texto o correo electrónico con el enlace o instrucciones.

b. Aurolina solo utilizará equipo y programas de video que cumplan con las leyes de privacidad, confidencialidad y HIPPA vigentes en ese momento.

c. Aurolina esta obligada por ley a confirmar mi identidad y ubicación al comienzo de cada video llamada.

d. Aurolina esta obligada por ley a mantener records escritos de nuestras sesiones describiendo mi progreso y detalles clínicos importantes. Estos records los guarda en una aplicación llamada Simple Practice que cumple con todas las leyes HIPAA. Los records se guardan por un minimo de 5 años después de la úlima cita o después de que un cliente menor de edad cumple los 18 años.

e. En caso de fallas técnicas Aurolina tratará de llamarme a mi teléfono celular o yo le puedo llamar al 817-608-6825

Entiendo las responsabilidades de Aurolina Valdés.*

Entiendo

9. Mis responsabilidades como cliente:

9a. Yo (cliente) tengo que estar presente en el estado de Texas o de Florida al recibir la video llamada. (Debido a que Aurolina tiene licencias de Terapia Familiar en ambos estados)*

Acepto

9b. Yo (cliente) soy responsable de tener una conexión a una red de Wi-FI para permitir la mejor calidad de llamada y que no haya costo de mi servicio celular de datos.*

Acepto

9c. Entiendo que si tomo la llamada a través de mi servicio celular de datos (en vez de a través de una red Wi-Fi) ese costo (si hay alguno) es mi responsabilidad.*

Acepto

9d. Yo (cliente) soy responsable de encontrar un sitio lo más privado posible (cuarto, oficina) de manera que mi conversación no pueda ser escuchada por otras personas cercanas. Es mi responsabilidad asegurarme de que no haya otras personas en el cuarto en donde yo me encuentre para que nuestras sesiones sean privadas.*

Acepto

9e. Si entra alguien al cuarto donde estoy tomando mi llamada es mi responsabilidad de avisarle inmediatamente a Aurolina Valdés para que ella haga una pausa hasta que estemos en privado.*

Acepto

9f. Si existen niños pequeños alrededor (que no entienden nuestras conversaciones) yo como cliente me comprometo a tenerlos a la vista y bajo mi cuidado.*

Acepto

9g. Si hay niños alrededor que por su edad o madurez SI entienden nuestras conversaciones yo (cliente) me responsabilizo a que estén en una situación segura y sin peligro: tal vez en otro cuarto (con supervisión adecuada) o tal vez presentes en mi mismo cuarto con audífonos para no escuchar nuestra conversación.*

Acepto

9h. Me comprometo a usar texto o correo electrónico solo para comunicarme acerca de la cita de video llamada, cancelaciones o retrasos.*

No usaré texto o correo electrónico para comentar datos de mi vida ya que entiendo que este no es un sistema confidencial.

10. Sugerencias de Aurolina Valdes

a. Le sugiero que si hay otros adulto en la casa utilice usted audífonos para que sólo se oiga en la casa “su lado” de la conversación y no el mío (Aurolina).

b. Le sugiero que solamente utilice dispositivos (celulares, tabletas, computadoras) que usted sepa que están protegidos, que protección antivirus.

c. Le sugiero que dichos dispositivos tengan contraseña (password) y que de preferencia NO utilice una red WI-FI pública (como la de la librería o un restaurant)

d. Es también una buena precaución no utilizar aplicaciones (software) que graben automáticamente su usuario y contraseña.

11. EMERGENCIAS. Aurolina Valdés intentará responder a cualquier llamada en menos de 24 horas.

Si Aurolina no está disponible durante una emergencia, estoy enterado que el plan de emergencia es:

11a. Llamar al Número Nacional de Prevención de Suicidio en Español 1-888-628-9454*

Acepto

11b. Llamar a 911*

Acepto

11c. Ir a la sala de emergencias del hospital Parkland o el más cercano a usted.*

Acepto

Al firmar este documento acepto recibir consejería o terapia psicológica a través de video (Tele-presencia o Tele-salud). Entiendo y estoy de acuerdo con los puntos arriba mencionados y que estoy consciente que puedo retirar esta autorización en cualquier momento y por cualquier razón.*

Date

Consentimiento a Tele-Salud Mental o Llamadas de Video. (AV/Gemini Counseling)