nombre de pila   apellido   , declaro que he estado trabajando y recibir el pago en forma de dinero en efectivo por un monto de $    ingresos   por (círculo uno) Día, semana, quincena o mes. Tengo no talones de cheque u otra documentación para demostrar estos ingresos.

   nombre de pila   apellido   , declaro que tengo sin empleo y sin ingresos de ningún tipo.

A lo mejor de mi conocimiento, testifico que la información anterior es verdadera.