Language
Español
Derechos y Responsabilidades de los Pacientes
Nombre Completo del Paciente
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Fecha de Nacimiento del Paciente
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Month
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Day
Year
Fecha de Nacimiento
Puntualmente suministraré toda la información solicitada por Access Now. Si veo a un médico o recibo atención médica en un hospital y me piden proporcionar información o completar papeleo adicional, a pesar de que tengo la tarjeta de Access Now, proporcionaré la información requerida.
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Estoy de Acuerdo
Autorizo a todas las personas y entidades para compartir mi información médica y financiera con Access Now.
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Estoy de Acuerdo
Autorizo a Access Now a compartir mi información financiera y médica con clínicas, oficinas médicas y hospitales para coordinar mi tratamiento médico.
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Estoy de Acuerdo
Notificaré a Access Now y a mi clínica si mis ingresos cambian o si obtengo cubierta de un plan de seguro (incluyendo Medicaid y Medicare). Entiendo que no hacerlo puede resultar en la cancelación de la inscripción del programa.
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Estoy de Acuerdo
Asistiré a todas las citas con los especialistas de Access Now; si es necesario cambiar o cancelar alguna cita lo haré con al menos 24 horas de anticipación.
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Estoy de Acuerdo
Entiendo que si me olvido de cualquier dos citas, consecutivamente o no, sin proveer el aviso correspondiente; la inscripción con Access Now será terminada y los servicios ya no estarán disponibles para mí.
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Estoy de Acuerdo
Presentaré mi tarjeta de identificación de Access Now a la oficina médica al momento de mi cita.
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Estoy de Acuerdo
Seré cortés y ameno(a) en todo trámite con el personal de la oficina del especialista y entiendo que de no serlo resultará en la terminación de la inscripción con Access Now.
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Estoy de Acuerdo
Seguiré el plan de tratamiento establecido por mi médico incluyendo, tomar los medicamentos prescritos.
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Estoy de Acuerdo
Regresaré a mi clínica antes de la fecha de vencimiento en mi tarjeta de Access Now si necesito continuar el cuidado médico con el especialista; para renovar la información financiera.
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Estoy de Acuerdo
Entiendo que si recibo una cuenta relacionada a los servicios programados por Access Now necesito llamar al 804-622-8145 para reportar la cuenta a Access Now.
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Estoy de Acuerdo
Al firmar abajo, usted indica que entiende y acepta todos los derechos y responsabilidades de los pacientes establecidos en este documento.
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Signature
Clear
Fecha
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Month
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Day
Year
Fecha
Actualmente estoy recibiendo tratamiento médico por un especialista de Access Now.
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