Derechos y Responsabilidades de los Pacientes

Nombre Completo del Paciente*

Fecha de Nacimiento del Paciente*

Fecha de Nacimiento

Puntualmente suministraré toda la información solicitada por Access Now. Si veo a un médico o recibo atención médica en un hospital y me piden proporcionar información o completar papeleo adicional, a pesar de que tengo la tarjeta de Access Now, proporcionaré la información requerida.*

Estoy de Acuerdo

Autorizo a todas las personas y entidades para compartir mi información médica y financiera con Access Now.*

Estoy de Acuerdo

Autorizo a Access Now a compartir mi información financiera y médica con clínicas, oficinas médicas y hospitales para coordinar mi tratamiento médico.*

Estoy de Acuerdo

Notificaré a Access Now y a mi clínica si mis ingresos cambian o si obtengo cubierta de un plan de seguro (incluyendo Medicaid y Medicare). Entiendo que no hacerlo puede resultar en la cancelación de la inscripción del programa.*

Estoy de Acuerdo

Asistiré a todas las citas con los especialistas de Access Now; si es necesario cambiar o cancelar alguna cita lo haré con al menos 24 horas de anticipación.*

Estoy de Acuerdo

Entiendo que si me olvido de cualquier dos citas, consecutivamente o no, sin proveer el aviso correspondiente; la inscripción con Access Now será terminada y los servicios ya no estarán disponibles para mí.*

Estoy de Acuerdo

Presentaré mi tarjeta de identificación de Access Now a la oficina médica al momento de mi cita.*

Estoy de Acuerdo

Seré cortés y ameno(a) en todo trámite con el personal de la oficina del especialista y entiendo que de no serlo resultará en la terminación de la inscripción con Access Now.*

Estoy de Acuerdo

Seguiré el plan de tratamiento establecido por mi médico incluyendo, tomar los medicamentos prescritos.*

Estoy de Acuerdo

Regresaré a mi clínica antes de la fecha de vencimiento en mi tarjeta de Access Now si necesito continuar el cuidado médico con el especialista; para renovar la información financiera.*

Estoy de Acuerdo

Entiendo que si recibo una cuenta relacionada a los servicios programados por Access Now necesito llamar al 804-622-8145 para reportar la cuenta a Access Now.*

Estoy de Acuerdo

Al firmar abajo, usted indica que entiende y acepta todos los derechos y responsabilidades de los pacientes establecidos en este documento.*

Signature

Fecha*

Fecha

Actualmente estoy recibiendo tratamiento médico por un especialista de Access Now.