• GRAHAM PEDIATRICS OF WOODSTOCK
    105 Mirramont Lake Drive, Woodstock. Ga 30189
    Phone 770 -485-9670, Fax 866-698-9350, www. grahampediatrics.com

     

    FORMA DE REGISTRO DEL PACIENTE

  • INFORMACION DEL PACIENTE *

    (Si mas de un niño registre aqui)

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  • INFORMACION DE LOS PADRES/ TUTOR LEGAL

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  • INFORMACION DEL SEGURO MEDICO

  • Propietario del Seguro (Primario) *

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  • Ninos *

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  • POLIZAS FINANCIERAS Y DE PRIVACIDAD (HIPPA)

    Al firmar abajo, Yo autorizo y acepto los siguientes puntos:

    • Yo autorizo Graham Pediatrics of Woodstock (GPOW) para evaluar y tratar al nombre(s) mencionado arriba.
    • Yo autorizo a GPOW a usar/compartir mi información medica para fines de tratamiento a otros médicos, especialistas, proveedores de atención medica, etc. e información de facturación a las compañías de seguro para que los pagos puedan ser procesados y pagados directamente a GPOW.
    • Yo acepto que soy responsable financieramente por los copay, deductibles, co-seguros y algunos otros servicios que no sean cubiertos por mi plan de seguro o por algún balance pendiente al momento del servicio medico. Si no muestro prueba de mi seguro activo, soy responsable financieramente por la visita al momento del servicio medico.
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    105 Mirramont Lake Drive, Woodstock. Ga 30189
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    Forma de Responsabilidad Financiera


    Graham Pediatrics of Woodstock (GPOW) trabaja  en conjunto con usted para el cuidado de su hijo. Nos gustaría tomar el tiempo para aclarar nuestras expectativas de sus responsabilidades. Por favor lea y firme, reconociendo su entendimiento de nuestras políticas financieras.

    Para cada visita por favor traiga: 

    • Su tarjeta de seguro medico (sin la información del seguro, no hay forma de que verifiquemos la elegibilidad y presentemos su reclamo/visita, por lo tanto, cuando no presente esta información importante, se lo considerará sin seguro medico el día de servicio). Recuerde traer una identificación con foto válida.
    • Copagos o deducibles: los pacientes son responsables de los copagos o deducibles del seguro medico al momento del servicio. Colectaremos el pago del padre/tutor legal que traiga al niño. 

    Seguro privado (Recién nacidos/Pacientes) 

    • Por favor provee la información del titular de la póliza a nuestra oficina: nombre, fecha de nacimiento, dirección, número de teléfono y una copia de la tarjeta de seguro para que podamos verificar la elegibilidad en el momento del servicio.
    • Nota: si solicita un seguro privado, tenga en cuenta que la mayoría de los planes de seguro privado le dan 30 días para activar la cobertura de su bebé, asegúrese de que su compañía aseguradora haya recibido toda su documentación para que la cobertura esté activa antes del chequeo del primer mes de su bebé  y para evitar que el seguro rechace las visitas medicas y que usted tenga pagar de su bolsillo por los servicios de la visita de actual y anteriores.

    Seguro de Medicaid (recién nacidos / pacientes) 

    • Si solicita Medicaid y no tiene un número de identificación o tarjeta de Medicaid en el momento de su visita, por favor traiga "una copia impresa de la prueba de que ha aplicado", de lo contrario se  requiere pago inmediato  al momento de la visita. Además, como cortesía, le permitimos a su hijo 6 semanas para obtener un número de identificación de Medicaid. Después de ese tiempo, usted es responsable por pagar las visitas actuales y anteriores.

    Pago Sin Seguro Medico 

    • Si no pertenecemos a su seguro medico o si su hijo no tiene seguro, se considerará responsable por pagar la visita  y el saldo debe pagarse en su totalidad al momento de la visita.

    Co seguro: como cortesía, facturamos el coseguro después de que su seguro haya procesado su reclamo. 

    Coordinación de beneficios: : si tiene dos seguros de salud, es su responsabilidad llamar a cada seguro medico y hacer “coordinación de beneficios”. Esto significa que cada seguro sabe que tiene otro seguro. Asegúrese de que GPOW pertenece a los dos seguros,  si no sus reclamos serán rechazado y usted tendrá que pagar por cualquier saldo generado por estos rechazos.

    Visitas combinadas: si tiene programado un chequeo anual y se plantean otros problemas de salud que normalmente requerirían una visita de enfermedad, su compañía de seguros puede considerar estas dos visitas separadas y generar un estado de cuenta de su copago y otros cargos que se puedan generar. 

    Facturación/Pagos

    • Su contrato de seguro medico es entre usted y su compañía de seguro de medico, no con GPOW. Usted es responsable de todos los cargos no pagados por su compañía de seguros, y se le enviarán factura el saldo de su cuenta.
    • Los pacientes deben conocer los beneficios de su seguro y qué tipo de visitas, vacunas, chequeos, laboratorios o otros procedimientos están incluidos y cubiertos por su seguro.
    • El padre/tutor legal cuyos nombres están en el Forma de Registro del Paciente son responsables de los saldos pendientes del paciente. 
    • Le enviaremos varias facturas de cuenta por saldos pendientes. Para los saldos que permanecen sin pagar después de 60 días, deberá llamar a la oficina y hacer los arreglos financieros necesarios. De lo contrario, su cuenta se enviará a una agencia de colección. Requeriremos que el saldo de la agencia de cobro se pague en efectivo, con tarjeta de débito o crédito antes de futuras visitas. Es posible que se le solicite que sea financieramente responsable de la visita en el momento del servicio y se le reembolsará cualquier pago realizado por su compañía de seguros. Cualquier familia cuya cuenta se envía a una agencia de colección puede ser despedida de la práctica.
    • Es su responsabilidad aclarar su saldo en la fecha de vencimiento de su factura o si tiene una visita antes de eso, lo que se lleve a cabo primero. Aceptamos Visa, Master Card, American Express, Discover para su conveniencia.

    Al firmar  abajo, acepta  la responsabilidad financiera total como paciente que recibe servicios médicos o como persona responsable de pacientes menores. Su firma verifica que ha leído la declaración anterior, y que entiende sus responsabilidades y acepta estos términos.

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    POLIZA DE VACUNAS
     

              En nuestra oficina creemos firmemente en la efectividad de las vacunas para prevenir enfermedades que puedan poner su vida en peligro y salvar vidas. Creemos firmemente, basado en toda la literatura disponible, en la evidencia y en los estudios actuales, que las vacunas, los conservantes o una combinación de ambos no causan autismo o otras incapacidades del desarrollo. Tenga en cuenta que, al no vacunar en el horario dado, está poniendo a su hijo en un riesgo innecesario de tener enfermedades que amenazan la vida e incluso la muerte.

             Nuestra expectativa para los pacientes nuevos y existentes es que deben vacunar de acuerdo con el horario dado por los Centros para el Control y Prevención Enfermedades o por la Academia Americana de Pediatría, incluyendo la vacuna MMR. Si no planea vacunar de acuerdo con esta póliza, le aconsejamos que busque otro proveedor que comparta sus opiniones, por lo tanto, no ofrecemos horarios alternativos ya que esto pone a su hijo en un mayor riesgo innecesario de infección. 

             Al firmar esta forma, Yo acepto vacunar a mi hijo según el horario dado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades o la Academia Americana de Pediatría. Entiendo quede lo contrario, he elegido que mi hijo NO sea paciente en esta oficina.

  • Niños *

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  • CONSENTIMIENTO A TRATAMIENTO
     

    Yo autorizo a mis hijos para ser evaluados y tratados médicamente por los proveedores de Graham Pediatrics of Woodstock y también su personal y personas designadas. Entiendo que los tratamientos y servicios pueden incluir, entre otros: pruebas de laboratorio, vacunas, exámenes de detección, pruebas de diagnóstico y exámenes físicos de rutina.

  • Niños *

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  • Esta autorización permanecerá vigente hasta que sea recovada por escrito

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    Consentimiento Para Tratar al Paciente - Sin Padres

    Nosotros requerimos el consentimiento de un padre/tutor legal para dar cuidado medico a pacientes menores de 18 años y cuando un padre/tutor legal no esté presente. Yo autorizo a Graham Pediatrics of Woodstock (GPOW) y su personal para dar atención medica rutinaria a mi hijo(s) mencionados abajo, esto incluye pero no esta limitado a dar mi consentimiento a medicamentos vacunas, y tratamientos que sean necesarios. Yo entiendo que yo puedo revocar esta autorización para algunos o todos estos individuos en cualquier momento.

    Niños incluidos en este consentimiento (nombres completos y fecha de nacimiento)

  • Niños *

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  • Yo autorizo a los siguientes individuos para acompañar a mis hijos a su cita:

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  • POLIZA DE CITAS

    Nuestro objetivo es proveer atención médica adecuada y atender las necesidades médicas de su hijo.
    Graham Pediatrics of Woodstock prefiere trabajar solo por citas para darle un mejor servicio.

     

    - Para citas programadas: Después de no venir a 3 citas o cancelaciones en menos de 24 horas antes de su cita, usted ha elegido buscar otro proveedor.

    - Para citas del mismo día: Después de no venir a 3 citas o cancelaciones en menos de 2 horas antes de su cita, ha elegido buscar otro proveedor.

    - Citas cambiadas: Después de 5 cambios consecutivas con aviso de corto plazo, usted ha elegido buscar otro proveedor.

    LLAME a nuestra oficina:

    • antes de su llegada si necesita una cita para un niño adicional.
    • Si está tarde, tenemos un período de gracia de 15 minutos después de la hora de su cita. De lo contrario, tendremos que cambiar su cita.
    • Si necesita cambiar su cita, llámenos antes de 24 horas de su cita.

    Nuestra oficina llama para recordarle su cita. Esto se hace como cortesía para usted. Es su responsabilidad para confirmar y asistir a la cita.

          

  • Yo certifico que se me ha dado la oportunidad de leer la Notice of Privacy Practive Policy Statment de Graham Pediatrics of Woodstock (GPOW), y que puedo accesarla en el website de GPOW, debajo de Forms & Insurances y despues debajo de Privacy Statement

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