GRAHAM PEDIATRICS OF WOODSTOCK
105 Mirramont Lake Drive, Woodstock. Ga 30189
Phone 770-485-9670, Fax 866-698-9350, www. grahampediatrics.com
Forma de Responsabilidad Financiera
Graham Pediatrics of Woodstock (GPOW) trabaja en conjunto con usted para el cuidado de su hijo. Nos gustaría tomar el tiempo para aclarar nuestras expectativas de sus responsabilidades. Por favor lea y firme, reconociendo su entendimiento de nuestras políticas financieras.
Para cada visita por favor traiga:
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Su tarjeta de seguro medico (sin la información del seguro, no hay forma de que verifiquemos la elegibilidad y presentemos su reclamo/visita, por lo tanto, cuando no presente esta información importante, se lo considerará sin seguro medico el día de servicio). Recuerde traer una identificación con foto válida.
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Copagos o deducibles: los pacientes son responsables de los copagos o deducibles del seguro medico al momento del servicio. Colectaremos el pago del padre/tutor legal que traiga al niño.
Seguro privado (Recién nacidos/Pacientes)
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Por favor provee la información del titular de la póliza a nuestra oficina: nombre, fecha de nacimiento, dirección, número de teléfono y una copia de la tarjeta de seguro para que podamos verificar la elegibilidad en el momento del servicio.
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Nota: si solicita un seguro privado, tenga en cuenta que la mayoría de los planes de seguro privado le dan 30 días para activar la cobertura de su bebé, asegúrese de que su compañía aseguradora haya recibido toda su documentación para que la cobertura esté activa antes del chequeo del primer mes de su bebé y para evitar que el seguro rechace las visitas medicas y que usted tenga pagar de su bolsillo por los servicios de la visita de actual y anteriores.
Seguro de Medicaid (recién nacidos / pacientes)
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Si solicita Medicaid y no tiene un número de identificación o tarjeta de Medicaid en el momento de su visita, por favor traiga "una copia impresa de la prueba de que ha aplicado", de lo contrario se requiere pago inmediato al momento de la visita. Además, como cortesía, le permitimos a su hijo 6 semanas para obtener un número de identificación de Medicaid. Después de ese tiempo, usted es responsable por pagar las visitas actuales y anteriores.
Pago Sin Seguro Medico
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Si no pertenecemos a su seguro medico o si su hijo no tiene seguro, se considerará responsable por pagar la visita y el saldo debe pagarse en su totalidad al momento de la visita.
Co seguro: como cortesía, facturamos el coseguro después de que su seguro haya procesado su reclamo.
Coordinación de beneficios: : si tiene dos seguros de salud, es su responsabilidad llamar a cada seguro medico y hacer “coordinación de beneficios”. Esto significa que cada seguro sabe que tiene otro seguro. Asegúrese de que GPOW pertenece a los dos seguros, si no sus reclamos serán rechazado y usted tendrá que pagar por cualquier saldo generado por estos rechazos.
Visitas combinadas: si tiene programado un chequeo anual y se plantean otros problemas de salud que normalmente requerirían una visita de enfermedad, su compañía de seguros puede considerar estas dos visitas separadas y generar un estado de cuenta de su copago y otros cargos que se puedan generar.
Facturación/Pagos
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Su contrato de seguro medico es entre usted y su compañía de seguro de medico, no con GPOW. Usted es responsable de todos los cargos no pagados por su compañía de seguros, y se le enviarán factura el saldo de su cuenta.
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Los pacientes deben conocer los beneficios de su seguro y qué tipo de visitas, vacunas, chequeos, laboratorios o otros procedimientos están incluidos y cubiertos por su seguro.
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El padre/tutor legal cuyos nombres están en el Forma de Registro del Paciente son responsables de los saldos pendientes del paciente.
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Le enviaremos varias facturas de cuenta por saldos pendientes. Para los saldos que permanecen sin pagar después de 60 días, deberá llamar a la oficina y hacer los arreglos financieros necesarios. De lo contrario, su cuenta se enviará a una agencia de colección. Requeriremos que el saldo de la agencia de cobro se pague en efectivo, con tarjeta de débito o crédito antes de futuras visitas. Es posible que se le solicite que sea financieramente responsable de la visita en el momento del servicio y se le reembolsará cualquier pago realizado por su compañía de seguros. Cualquier familia cuya cuenta se envía a una agencia de colección puede ser despedida de la práctica.
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Es su responsabilidad aclarar su saldo en la fecha de vencimiento de su factura o si tiene una visita antes de eso, lo que se lleve a cabo primero. Aceptamos Visa, Master Card, American Express, Discover para su conveniencia.
Al firmar abajo, acepta la responsabilidad financiera total como paciente que recibe servicios médicos o como persona responsable de pacientes menores. Su firma verifica que ha leído la declaración anterior, y que entiende sus responsabilidades y acepta estos términos.