طلب التقدم لبرنامج خصم الرسوم المتغيرة

تتمثل سياسة مراكز FIVE RIVERS الصحية في تقديم خدمات الرعاية الصحية األولية للمرضى المحتاجين بغض النظر عن قدرتهم على دفع التكاليف.
تُمنح الخصومات ألفراد العائالت التي يبلغ دخلها الكلي 200 %أو أقل من مستوى الفقر الفيدرالي. لتحديد النسبة المئوية الستحقاق الخصم، يرجى إكمال
.المعلومات التالية وإرجاعها إلى مكتب االستقبال

قائمة بجميع أفراد الأسرة أدناه:

يجب تقديم المستندات الداعمة للموافقة على طلب خصم الرسوم المتغيرة، وستسري الخصومات المعتمدة لمدة اثنا عشر )12 )شه ًرا.
تشتمل النماذج المقبولة على ما يلي: نُسخ من قسيمتين/شيكين حديثين، نموذج 2-W عن العام السابق، اإلقرار الضريبي عن العام السابق، خطاب المنح أو
قسيمة/شيك الضمان االجتماعي أو المساعدة االجتماعية، خطاب تصديق من وزارة الخدمات االجتماعية أو المساعدة الطبية، إثبات المساعدة الحكومية، خطاب
.(من رب العمل، أو إثبات عدم وجود دخل )خطاب دعم من الشخص الذي يقدم الدعم أو مصادقة شخصية موقعة

1 )حجم العائلة ومعلومات الدخل المقدمة.
2 )يجب تقديم الوثائق الداعمة لحالة عائلتي المالية للموافقة على الخصم، كما يجب أن أقدم هذه المعلومات في غضون ثالثين
يو ًم من تاريخ إكمال هذا النموذج. )30 )ا
3 )يجب أن أقوم بتحديث هذه المعلومات في حالة تغير موفقي.
4 )يجب تقديم طلب جديد كل اثنا عشر )12 )شه ًرا على األقل.
5 )لقد حصلت على المعلومات التي تشرح البرنامج وأقر بأنني أفهم الشروط وألتزم بها.
6 )لن يسري برنامج الخصم إال على الخدمات التي تُقدم في مراكز FIVE RIVERS الصحية. قد يختلف مبلغ خصم الرسوم
المتغيرة حسب الخدمات التي تحصل عليها.
7 )ال يشمل برنامج الخصم الخدمات والمعدات التالية.
أ- جميع الخدمات التي يتم الحصول عليها أو المعدات التي يتم شراؤها خارج هذه العيادة تضم
1 .اختبار معملي مرجعي
2 .العقاقير
3 .شرح أشعة إكس علي يد استشاري أشعة
4 .الخدمات األخرى المماثلة.
8 )إذا كنت مري ًضا أتحمل دفع النفقات، فيجب أن أدفع 20 دوال ًرا على األقل قبل الحصول على خدمات الرعاية الصحية األخرى.
9 )في حالة وجود رصيد غير مدفوع في حسابي بعد تطبيق نسبة الخصم، فأوافق على إجراء ترتيبات الدفع واحترام الشروط. في
حالة عدم قدرتي على سداد المستحقات في أي شهر، فيجب عل َّي االتصال بمكتب خدمات الفواتير قبل تاريخ االستحقاق لمناقشة
احتياجاتي وتعديل ترتيبات الدفع.
10 )في حالة عدم قدرتي على سداد المستحقات، فسأتصل على قسم خدمات الفواتير بمراكز FIVE RIVERS الصحية على الرقم

اخترت عدم إكمال طلب الرسوم المنزلقة في هذا الوقت. أنا أتنازل عن حقي في أي خصم قد يحق لي الحصول عليه بخلاف ذلك. أدرك أنني سأكون مسؤولاً عن السداد الكامل لجميع الرسوم في وقت تقديم الخدمة.