Согласно правилам Медицинского центра Five Rivers, первичная медицинская помощь оказывается нуждающимся в ней пациентам вне зависимости от их платёжеспособности. Скидки предоставляются членамсемей с общим доходом в 200% от федерального прожиточного минимума и ниже. Для определения процента скидки, для которой Вы соответствуете требованиям, пожалуйста, укажите нижеследующую информацию вформе и верните её в регистратуру.
Ниже перечислите всех членов семьи:
Необходимо предоставить подтверждающие документы до того, как может быть одобрена скидка на оплату по скользящей шкале, и одобренные скидки будут действительны сроком до двенадцати (12) месяцев.
Приемлемые документы включают: копии 2-х последних квитанций/корешков чеков, форма W-2 за предыдущий год, налоговая декларация за предыдущий год, квитанции/корешки чеков государственного денежного пособия или пособия по социальному обеспечению или письмо о финансовых выплатах, письмо, подтверждающее получение финансовой помощи для медицинских целей или социального обеспечения, свидетельство о получении государственной финансовой помощи,справка с места работы или свидетельство об отсутствии дохода (письмо-подтверждение поддержки от лица, предоставляющего таковую поддержку, или личное подписанное письмо-заверение).
1) Размер семьи и приведённая информация о доходе является верными.2) Документация, подтверждающая финансовое положение моей семьи, должна бытьпредставлена до того, как скидка для меня может быть одобрена, и что я должен(а)представить эту информацию в течениетридцати (30) дней с момента заполнения даннойформы.3) Я должен(а) обновлять эту информацию в случае изменения моей ситуации.4) Новое заявление должно подаваться не реже чем каждые двенадцать (12) месяцев.5) Я получил(а) информацию, объясняющую суть данной программы, и я понимаю и соглашаюсьс её условиями.6) Данная программа скидок будет распространяться только на услуги, полученные вМедицинском центре Five Rivers. Сумма скидки по скользящей шкале можетварьироваться в зависимости от полученных услуг.7) Данная программа скидок не распространяется на оплату следующих услуг или оборудования.a. Все услуги или оборудование, полученные или купленные вне данной клиники,включаяi. Рекомендуемые лабораторные анализы и тестыii. Медикаментыiii. Расшифровка рентгеновских снимков рентгенологом-консультантомiv. Другие подобные услуги.8) Если я самостоятельно оплачиваю свои медицинские услуги, я должен(а) заплатитьминимум $20 до получения любых медицинских услуг.9) Если с учётом моей скидки на оплату на моём счёте остаётся задолженность по оплате,я согласен(а) внести оплату в соответствии со сроками и условиями. Если я не всостоянии внести оплату за какой-либо месяц, я должен(а) связаться с Отделом приёмаплатежей до крайнего срока внесения оплаты для обсуждения необходимости изменениясроков и условий оплаты.10) Если я не в состоянии внести оплату, я свяжусь с Отделом приёма платежей Медицинскогоцентра Five Rivers по телефону (937)734-6830.
Я предпочитаю не подавать заявление на скидки по скользящей шкале в настоящее время. Я отказываюсь от права на получение любой скидки, которая могла бы мне полагалась. Я понимаю, что я буду нести ответственность за полную оплату всех издержек на момент предоставления услуги.