Es política de Five Rivers Health Centers brindar servicios de atención médica primaria a los pacientes que lo requieren, independientemente de su capacidad de pago. Se ofrecen descuentos a miembros de hogares con un ingreso combinado de hasta un 200 % del Nivel de Pobreza Federal. Complete la siguiente información para determinar el porcentaje para el que usted califica y devuélvala a la recepción.
Enumere todos los miembros del hogar a continuación:
Se requieren documentos de apoyo antes de que se pueda aprobar un Descuento con Escala en Tarifa Progresiva y los descuentos aprobados tendrán validez de hasta doce (12) meses.
Los formularios aceptados incluyen: copias de 2 cheques/talonarios recientes, W-2 del año anterior, declaración de impuestos del año anterior, cheque/talonario o carta de otorgamiento de asistencia pública o seguridad social, Carta de certificación de asistencia médica o del Departamento de Servicios Sociales, prueba de Asistencia Gubernamental, carta de verificación del empleador o prueba de ingreso cero (carta de apoyo que haya sido completada por el individuo que brinda el apoyo o autocertificación firmada).
1) Que la información sobre el tamaño de la familia y del ingreso es correcta.2) Se requiere documentación que apoye la posición financiera de mi familia antes de que mi descuento pueda ser aprobado y debo proporcionar esta información en el término de treinta (30) días de haber completado este formulario.3) Debo actualizar esta información si mi situación cambia.4) Se debe completar una nueva solicitud al menos cada doce (12) meses.5) He recibido información que me explica el programa y entiendo y acepto apegarme a las condiciones.6) El programa de descuento solamente será aplicable para los servicios que se reciban en Five Rivers Health Centers. La cantidad del descuento de tarifa progresiva podría variar dependiendo de los servicios recibidos.7) Este programa de descuento no cubre los siguientes servicios o equipo.a. Todos los servicios o equipo recibidos o adquiridos fuera de esta clínica, incluyendoi. Exámenes de laboratorio de referenciaii. Medicamentosiii. Interpretación de radiografías por un radiólogo asesoriv. Otros servicios de este tipo.8) Soy un paciente de pago por cuenta propia y debo pagar un mínimo de $20 antes de recibir cualquier servicio de atención médica.9) Si existe un saldo por pagar en mi cuenta después de que se aplique mi porcentaje de descuento, estoy de acuerdo en celebrar un contrato para el pago y respetar los términos del mismo. Si no puedo hacer un pago en alguno de los meses, debo comunicarme con el Departamento de facturación antes de la fecha límite para hablar sobre mi necesidad para modificar mi contrato de pago.10) Si no puedo hacer un pago, me pondré en contacto con el Departamento de facturación de Five Rivers Health Center al (937)734-6830.
Elijo no completar la Solicitud de Tarifa Progresiva en este momento. Renuncio a mi derecho a cualquier descuento al que tendría derecho de otra manera. Entiendo que seré responsable del pago completo de cualquier cargo al momento del servicio.