Ödeme gücüne sahip olup olmadıklarından bağımsız olarak, ihtiyaç sahibi hastalara temel sağlık hizmetleri sunmak, Five Rivers Sağlık Merkezleri'nin politikasıdır. İndirimler, birleştirilmiş geliri Federal Yoksulluk Sınırının %200 ve altında olan hane halkı üyelerine sağlanır. Hangi yüzdeye girmeye uygun olduğunuzu belirlemek için, aşağıdaki formu doldurup resepsiyona teslim edin.
Tüm hane halkı üyelerini aşağıda listeleyin:
Değişken Fiyat Ölçeği İndiriminin onaylanabilmesi için destekleyici belgeler gereklidir ve onaylanan indirimler en fazla on iki (12) ay geçerlidir.
Kabul edilebilir formlar şunlardır: en son 2 çek bordrosunun kopyası, önceki yıl beyan edilmiş olan W2 formu kopyası, önceki yıl beyan edilmiş vergi beyannamesi kopyası, kamu yardımı veya sosyal sigorta yardımı çek bordrosu veya Ödeme mektubu kopyası, Tıbbi Yardım veya Sosyal Hizmetler Bölümü Onay Mektubu kopyası, Devlet Yardımı kanıtı kopyası, işveren doğrulama yazısı ya da hiç gelir olmadığına dair kanıt kopyası (söz konusu desteği sağlayan kişi tarafından doldurulmuş destek yazısı ya da kişinin kendisinin hazırladığı ve imzaladığı bir doğruluk beyanı).
1) Belirtilen hane halkı sayısı ve gelir bilgileri doğrudur.2) İndirimimin onaylanması için ailemin finansal durumunu destekleyen belgeler gerekmektedir ve bu belgeleri bu formu doldurduktan sonraki otuz (30) gün içinde sağlayacağım.3) Durumumda herhangi bir değişiklik olması durumunda, bu bilgileri güncellemeliyim.4) En azından her on iki (12) ayda bir yeni bir başvuru formunun doldurulması gerekmektedir.5) Programı açıklayan bilgileri aldım ve şartlara uymayı kabul ediyorum.6) İndirim programı, yalnızca Five Rivers Sağlık Merkezleri'nde alınan hizmetler için geçerlidir. Değişken fiyat indirimi miktarı alınan hizmete bağlı olarak değişebilir.7) Bu indirim programına aşağıdaki hizmetler ya da ekipman dahil değildir.a. Aşağıdakiler de dahil olmak üzere bu klinik tarafından sağlanmamış ya da bu klinikten satın alınmamış tüm hizmetler ve ekipmanlari. Referans laboratuvar testiii. İlaçlariii. Danışman bir radyolog tarafından röntgenin yorumlanmasıiv. Bu gibi başka hizmetler.8) Masraflarını kendi ödeyen bir hastaysam, herhangi bir sağlık hizmeti almadan önce asgari 20 dolar ödemem gerekmektedir.9) İndirim yüzdesi uygulandıktan sonra hesabımda ödenmemiş bir bakiye varsa bir ödeme planı yapmayı ve bu plana bağlı kalarak borcumu ödemeyi kabul ediyorum. Herhangi bir ayda ödeme yapamazsam, ödeme planımı değiştirmem gerektiğini bildirmek için son ödeme gününden önce Faturalama Ofisi'yle temasageçmem gerektiğini biliyorum.10) Bir ödemeyi yapamayacak durumdaysam, (937)734-6830 no'lu telefondan Five Rivers Sağlık Merkezi Faturalama Bölümüyle temasa geçeceğim.
Şu anda Değişken Fiyat İndirimi Başvuru Formunu doldurmak istemiyorum. Başka türlü hak sahibi olabileceğim herhangi bir indirim hakkımdan feragat ediyorum. Hizmet sırasında tüm masrafların eksiksiz olarak ödenmesinden sorumlu olduğumu kabul ediyorum.