يرجى الاختيار من الخيار 1 أو الخيار 2
الأفراد التالون لديهم إذن بالتفاعل مع Five Rivers Health Centers نيابة عني ، (حدد كل مربع ينطبق).
أفهم أن هذا التفويض سيظل ساريًا لمدة عام واحد من تاريخ توقيعي أدناه ما لم أحدد تاريخ انتهاء صلاحية مبكرًا في هذا الفضاء
أفهم أيضًا أنه باستثناء الحد الذي تم فيه اتخاذ الإجراء بناءً على تفويض مني ، يجوز لي سحب هذا التفويض في أي وقت عن طريق إخطار كتابي إلى الأطراف المعنية (انظر إشعار ممارسات الخصوصية).