VITUO VYA AFYA VYA FIVE RIVERSRIDHAA NA MAKUBALIANO YA KAWAIDA

RIDHAA/RUHUSA YA KUTIBIWA: Ninakubali, na ninapeana ruhusa ili Vituo vya Afya vya Five Rivers vitoe huduma zote zinazohitajika, ikiwemo uchunguzi, upimaji na matibabu. Pia ninakubali vipimo na taratibu zinazohitajika ili kudhibiti maambukizi.

MADAKTARI WANAONITIBU: Ninaelewa kwamba madaktari wanaonitolea huduma za kitaalamu katika Vituo vya Afya vya Five Rivers huenda wakawa madaktari wa kujitegemea bali si waajiriwa au wakala wa Vituo hivi. Ninakubali kwamba Vituo vya Afya vya Five Rivers haviwajibikii vitendo au makosa ya madaktari ambao hawaongozwi ama hawasimamiwi na Vituo vya Afya vya Five Rivers na kwamba bili za madaktari hawa zitatumwa kando, pamoja na ada za vituo. Ninawapa madaktari hawa bima yoyote na manufaa mengine ambayo ninastahili kupata kwa huduma wanazozitoa.

HUDUMA ZA KUNISAIDIA: Ninaelewa kwamba huduma za kunisaidia kama vile ushauri nasaha wa afya ya akili, uchunguzi na ushauri nasaha wa utumiaji wa dawa za kulevya, na/ama huduma za kusimamia kesi/hali huenda zikapendekezwa kwangu na daktari wangu kulingana na mahitaji yangu
yaliyopo/yanayojitokeza. Ninaelewa pia kwamba bili ya huduma hizi itatumwa kando pamoja na ada ya daktari na ya kituo. Ninawapatia wahudumu hawa wa
afya ya akili bima yoyote na manufaa mengine ambayo ninastahili kupata kwa huduma wanazozitoa.

Ninakubali kwamba nilipokea Ilani ya Desturi za Faragha ya Vituo vya Afya vya Five Rivers inayoeleza jinsi ambavyo taarifa yangu ya afya ya
kibinafsi huenda ikatumiwa ama kufichuliwa na Vituo vya Afya vya Five Rivers na inaeleza kwa muhtasari haki zangu kuhusu taarifa hiyo.

MAKUBALIANO YA KIFEDHA NA KUPATIANA MANUFAA: Ninakubali kulipa ada zote ambazo hazijalipwa na bima au mlipaji mwingine asiyehusika moja kwa moja, kwa Vituo vya Afya vya Five Rivers, bili zinapotumwa na kwa viwango vya kawaida vya Vituo vya Afya vya Five Rivers. Ninavipea Vituo vya Afya vya Five Rivers bima yote na manufaa mengine ambayo ninastahili kupata kwa huduma zilizotolewa na Vituo vya Afya vya Five Rivers. Ninaelekeza kwamba manufaa yote kama hayo yalipwe moja kwa moja kwa Vituo vya Afya vya Five Rivers. Nikikosa kulipa ada ya akaunti yangu ya mkopo, ninakubali kulipa riba kwa kiwango cha kisheria, kuanzia tarehe ya kuondoka hospitalini ya kuanza kulipa deni. Ninapeana ruhusa ili Vituo vya Afya vya Five Rivers vipate nakala ya ripoti yangu ya mkopo na taarifa nyingine muhimu ya kifedha. Ninakubali kwamba, na kulingana na sheria husika; Vituo vya Afya vya Five Rivers vimekabiliwa kikamilifu haki zangu zote za kupokea fidia ama manufaa kutoka kwa mtu ama shirika lolote la kiserikali kwa bidhaa na huduma za vituo zilizotelewa kwangu. Ninaelewa kwamba, kulingana na kifungu cha 3727.42 cha Kanuni Iliyosahihishwa ya Ohio, nina haki ya kupewa orodha ya ada za kawaida za huduma zilizochaguliwa za Vituo vya Afya vya Five Rivers. Ninaweza kupata orodha hiyo nikiomba nipewe.

KUSHIRIKIANA NA IDARA YA BILI: Ninaelewa kwamba ingawa Vituo vya Afya vya Five Rivers huenda vikanisaidia kufanya haya, ninawajibika mwenyewe kufuata masharti ya hati ya bima yangu, ikiwemo kuthibitisha bima na kupata cheti/hati yoyote inayohitajika ya kabla ya kulazwa. Ninakubali kushirikiana kikamilifu na Vituo vya Afya vya Five Rivers katika kutuma bili kwa kampuni yangu ya bima na mlipaji mwingine yeyote asiyehusika moja kwa moja, ikiwemo, bali sio tu, kujibu haraka maombi ya taarifa kutoka kwa Vituo vya Afya vya Five Rivers, ama mweka kampuni ya bima yeyote ama mlipaji mwingine asiyehusika moja kwa moja haraka. Ninaelewa pia kwamba ili nipokee usaidizi wowote wa kifedha wa kulipa bili yangu, lazima nikamilishe maombi yote yanayohitajika, nitoe hati za kuthibitisha taarifa zilizoombwa na nitimize mahitaji mengine yote ya mpango wa usaidizi haraka kwa kwa ukweli. Ninakubali kwamba nikikataa kushiriki katika masuala haya huenda ninymwe manufaa ama usaidizi/msaada. Mweka kampuni ya bima yeyote ama mlipaji
mwingine asiyehusika moja kwa moja akikataa kulipa dai la Vituo vya Afya vya Five Rivers; Nitatimiza haraka michakato yote ya kufuatilia malipo hayo
ambayo ninaweza kutimiza. Pia ninapeana ruhusa ili Vituo vya Afya vya Five Rivers vifuatilie malipo ya dai hilo kwa niaba yangu. Ninakubali, ili Vituo vya
Afya vya Five Rivers viweke pesa kwenye akaunti yangu ama vikusanye viwango vyovyote ambavyo huenda ninadaiwa, Vituo vya Afya vya Five Rivers
vinaweza kuwasiliana na mimi kupitia simu kwa namba yoyote ya simu inayohusiana na akaunti yangu, ikiwemo namba za simu za mkononi, na pia vinaweza kuwasiliana na mimi kwa kutuma ujumbe mfupi au barua pepe, kupitia anwani yoyote ya barua pepe ninayotoa itumike ambayo inaweza kusababisha nitozwe ada fulani. Mbinu za kuwasiliana zinaweza kujumuisha kutumia ujumbe wa sauti uliorekodiwa kitambo/bandia na/ama kutumia kifaa cha kupiga simu kiotomatiki, inavyofaa.

WAGONJWA WA MPANGO WA MEDICARE: Ninathibitisha kwamba taarifa yoyote niliyotoa nilipoomba malipo chini ya Kifungu cha XVIII cha Sheria ya Usalama wa Kijamii ni sahihi. Ninatoa ruhusa ili anayemiliki taarifa ya matibabu au taarifa nyingine kunihusu apeane taarifa yoyote inayohitajika kwa dai hili ama dai linalohusiana na Mpango wa Medicare kwa Utawala wa Usalama wa Kijamii ama waamuzi ama wawakilishi, wakala/washirika au mawakili wao. Ninaomba kwamba malipo ya manufaa yaliyoidhinishwa yalipwe kwa mtoa huduma kwa niaba yangu.

MALI YA KIBINAFSI: Ninakubali kwamba Vituo vya Afya vya Five Rivers haviwajibikii kupotea kwa pesa au vitu vya thamani ninavyokuja navyo.

KUMBUKA KWA UTAFITI: Ninakubali, na kuidhinisha Vituo Vikuu vya Afya vya Mito tano kutoa, utunzaji wote muhimu, pamoja na mitihani, upimaji na matibabu. Ninakubali pia vipimo na taratibu muhimu kwa udhibiti wa maambukizi.

KUFANYA WAZIMAJI: Ninaelewa kuwa waganga wanaonipa huduma za kitaalam katika Vituo vya Afya vya Mito mitano wanaweza kuwa wataalam wa kujitegemea na sio wafanyikazi au maajenti wa Vituo. Ninakubali kwamba Vituo Vikuu vya Afya vya Mito mitano haviwajibiki kwa vitendo au matoleo ya waganga ambayo hayajaelekezwa au kudhibitiwa na Vituo Vikuu vya Afya vya Mito na kwamba malipo haya ya waganga yatatozwa kando kwa kuongezea malipo ya vituo. Ninawapa waganga bima yoyote na faida zingine ambazo nina haki ya huduma zinazotolewa nao.