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  • SI TIENE SEGURO DENTTAL, POR FAVOR PROPORCIONE LO SIGUIENTE Y SU TARJETA DE SEGURO

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  • CONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO

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    Reconocimiento de la Autorizacién de Pago por el Seguro: Por este medio yo autorizo y ordeno que se paguen directamente a Access Dental/Blue Hills Dental los beneficios de mi seguro dental. De otro modo serian pagados a mi y por los servicios prestados. En el caso que la compania de seguro me envie el pago por error, entiendo que soy responsable de remitir dicho pago inmediatamente a Access Dental/Blue Hills Dental.


    Reconocimiento de Responsabilidad Financiera: Estoy de acuerdo de ser responsable por el pago de todos los servicios que se presten en mi nombre o a nombre de mis dependientes. Entiendo que el pago debe efectuarse en el momento de recibir el servicio, a menos que se hayan hecho otros acuerdos. En el caso de que los pagos no se reciban en las fechas acordadas, entiendo que es posible que se sume a mi cuenta el  1-1/2 % (18% tasa anual) de cargo por atraso o $15 de cargo por atraso por pago tardio. También estoy de acuerdo en informar a Access Dental/Blue Hills Dental de cualquier cambio de domicilio o numero teléfonico dentro de los siguientes 30 dias de dicho cambio. En el caso que no cumpla con ello, autorizo a Access Dental/Blue Hills Dental a utilizar todos los medios debidos, inclusive el uso de registros de historial de credito, para averiguar mi nueva direccién para propositos de cobro.


    Aviso de Practicas de Privacidad: Reconozco que he recibido information sobre practicas de privacidad, que describe las formas en que la practica puede utilizar y divulgar mi informacidn de salud para su tratamiento, pago, operaciones de atencién médica uotros usos descritos permitidos y divulgaciones, entiendo que me permite en contactar a mi Oficial de Privacidad designado en la notificacion si tengo una pregunta o queja. En la medida permitida por la ley, doy mi consentimiento para el uso y divulgacion de mi informacidn para los fines descritos en la Comunicacion de la practica de practicas de privacidad.


    Reconocimiento de Materiales Dentales Hoja Informativa: Reconozco que he recibido y leido la Hoja de Datos de Materiales Dentales antes de iniciar el trabajo restaurativo dental en Access Dental/Blue Hills Dental.

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  • HISTORIAL DENTAL

  • ;Bienvenido! Para poder profeerle el mejor cuidado posible, por favor complete ambos lados de este formulario de historial dental/médico. Toda la informacién es completamente confidencial y sujeta a todas las leyes aplicables.

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  • SI RESPONDE QUE SÍ A CUALQUIERA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES, POR FAVOR DETENGA Y DEVUELVA ESTE FORMULARIO A LA RECEPCIONISTA.

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  • HISTORIA MEDICA


    Las siguientes preguntas son para su beneficio y asegurar que cualquier tratamiento dental tendra en cuenta su estado de salud pasado y presente. Algunas preguntas pueden parecer ajenas a su condicién dental, pero estan todos asociados con el cuidado de la salud bucal. Por favor, conteste cada pregunta.



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  • Para las mujeres

  • He respondido a todas las preguntas a lo mejor de mi conocimiento. Si se necesita más información, concedo permiso para preguntar a mis respectivos proveedores de atención médica o agencias, que pueden divulgar información a usted. Notificaré al dentista de cualquier cambio en mi salud o medicación.

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