Patient Check-in 2022

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Please choose if you are a NEW or ESTABLISHED patient (Elija si es un paciente NUEVO o ESTABLECIDO)* This field is required.
NEW
ESTABLISHED
2
Appointment Date* This field is required.
Date
Month
Day
Year
3
Appointment Time* This field is required.
1
2
3
4
5
6
7
8
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10
11
12
Hour
00
10
20
30
40
50
Minutes
PM
AM
PM
4
Child's Full Name* This field is required.
First Name
Last Name
5
Date of Birth* This field is required.
Date
Month
Day
Year
6
Parent/Guardian Full Name* This field is required.
First Name
Last Name
7
Address* This field is required.
Street Address
Street Address Line 2
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Central African Republic
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Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
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Eritrea
Estonia
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Faroe Islands
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Mali
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Mauritius
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Nagorno-Karabakh
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Netherlands Antilles
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New Zealand
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Norfolk Island
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Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
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Russia
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
8
Phone Number* This field is required.
Area Code
Phone Number
9
Parent/Guardian Email* This field is required.
example@example.com
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Patient Consent to the Use and Disclosure of Health Information for Treatment, Payment or Healthcare Operations- HIPAA (Consentimiento del paciente al uso y divulgación de la información de salud para tratamiento, pago u operaciones de atención médica: HIPAA)* This field is required.
I understand that as part of this organization’s treatment, payment, or health care operations, it may become necessary to disclose my child’s protected health information to another entity, and I consent to such disclosure for these permitted uses, including disclosures via fax. I fully understand and accept the terms of this consent. I understand that as part of my child’s health care, Pediatric and Adolescent Center of Grand Prairie & Arlington originates and maintains paper and/or electronic records describing their health history, symptoms, examination and test results, diagnoses, treatment, and any plans for future care or treatment. I understand that this information serves as a: - basis for planning my child’s/children’s care and treatment; - means of communication among the many health professionals who contribute to my child’s/children’s care; - source of information for applying my child’s diagnosis and surgical information to my bill; - means by which a third-party payer can verify that services billed were actually provided, and - tool for routine healthcare operations such as assessing quality and reviewing the competence of healthcare professionals. I understand and have been provided with a Notice of Information and Privacy Practices that provides a more complete description of information uses and disclosures. I understand that I have the following rights and privileges: - the right to review the notice prior to signing this consent, - the right to object to the use of my child’s health information for directory purposes, and - the right to request restrictions as to how my child’shealth information may be used or disclosed to carry out treatment, payment, or health care operations. I understand that Pediatric and Adolescent Center of Grand Prairie & Arlington is not required to agree to the restrictions requested. I understand that I may revoke this consent in writing, except to the extent that the organization has already taken action in reliance thereon. I also understand that by refusing to sign this consent or revoking this consent, this organization may refuse to treat my child/children as permitted by Section 164.506 of the Code of Federal Regulations. I further understand that Pediatric and Adolescent Center of Grand Prairie & Arlington reserves the right to change their notice and practices and prior to implementation, in accordance with Section 164.520 of the Code of Federal Regulations. Should Pediatric and Adolescent Center of Grand Prairie & Arlington change their notice, they will send a copy of any revised notice to the address I’ve provided (whether U.S. mail or, if I agree, email).
Type optEntiendo que, como parte del tratamiento, pago u operaciones de atención médica de esta organización, puede ser necesario divulgar la información de salud protegida de mi hijo a otra entidad, y acepto dicha divulgación para estos usos permitidos, incluidas las divulgaciones por fax. Entiendo completamente y acepto los términos de este consentimiento. Entiendo que como parte de la atención médica de mi hijo, Pediatric and Adolescent Center of Grand Prairie & Arlington origina y mantiene registros impresos y / o electrónicos que describen sus antecedentes de salud, síntomas, exámenes y resultados de exámenes, diagnósticos, tratamientos y cualquier plan para el futuro cuidado o tratamiento. Entiendo que esta información sirve como: - base para planificar la atención y el tratamiento de mi hijo / hija; - medios de comunicación entre los muchos profesionales de la salud que contribuyen a la atención de mi hijo / hija; - fuente de información para aplicar el diagnóstico y la información quirúrgica de mi hijo a mi factura; - medios por los cuales un tercero pagador puede verificar que realmente se proporcionaron los servicios facturados, y - herramienta para las operaciones de atención médica de rutina, como la evaluación de la calidad y la revisión de la competencia de los profesionales de la salud. Entiendo y me han proporcionado un Aviso de información y prácticas de privacidad que proporciona una descripción más completa de los usos y divulgaciones de la información. Entiendo que tengo los siguientes derechos y privilegios: - el derecho a revisar el aviso antes de firmar este consentimiento, - el derecho a objetar el uso de la información de salud de mi hijo para fines del directorio, y - el derecho a solicitar restricciones en cuanto a cómo se puede usar o divulgar la información de salud de mi hijo para llevar a cabo el tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica. Entiendo que el Centro Pediátrico y Adolescente de Grand Prairie & Arlington no está obligado a aceptar las restricciones solicitadas. Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito, excepto en la medida en que la organización ya haya tomado medidas confiando en ello. También entiendo que al negarme a firmar este consentimiento o revocar este consentimiento, esta organización puede negarse a tratar a mi hijo / hijos como lo permite la Sección 164.506 del Código de Regulaciones Federales. Además, entiendo que Pediatric and Adolescent Center of Grand Prairie & Arlington se reserva el derecho de cambiar su aviso y prácticas y antes de la implementación, de acuerdo con la Sección 164.520 del Código de Regulaciones Federales. En caso de que el Centro Pediátrico y Adolescente de Grand Prairie & Arlington cambie su aviso, enviarán una copia de cualquier aviso revisado a la dirección que proporcioné (ya sea correo de EE. UU. O, si estoy de acuerdo, correo electrónico).ion 2
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TELEMEDICINE INFORMED CONSENT (CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TELEMEDICINA)* This field is required.Telemedicine services involve the use of secure interactive videoconferencing equipment and devices that enable health care providers to deliver health care services to patients when located at different sites. (Los servicios de telemedicina implican el uso de equipos y dispositivos de videoconferencia interactivos seguros que permiten a los proveedores de atención médica brindar servicios de atención médica a los pacientes cuando se encuentran en diferentes sitios.)
1. I understand that the same standard of care applies to a telemedicine visit as applies to an in-person visit. 2. I understand that I will not be physically in the same room as my health care provider. I will be notified of and my consent obtained for anyone other than my healthcare provider present in the room. 3. I understand that there are potential risks to using technology, including service interruptions, interception, and technical difficulties. If it is determined that the videoconferencing equipment and/or connection is not adequate, I understand that my health care provider or I may discontinue the telemedicine visit and make other arrangements to continue the visit. I understand that I have the right to refuse to participate or decide to stop participating in a telemedicine visit, and that my refusal will be documented in my medical record. I also understand that my refusal will not affect my right to future care or treatment.4. I may revoke my right at any time by contacting PEDIATRIC AND ADOLESCENT CENTER OF Grand Prairie & ARLINGTON at 972-206-2940.5. I understand that the laws that protect privacy and the confidentiality of health care information apply to telemedicine services.6. I understand that my health care information may be shared with other individuals for scheduling and billing purposes.7. I understand that my insurance carrier will have access to my medical records for quality review/audit. 8. I understand that I will be responsible for any out-of-pocket costs such as copayments or coinsurances that apply to my telemedicine visit.9. I understand that health plan payment policies for telemedicine visits may be different from policies for in-person visits. 10. I understand that this document will become a part of my medical record. By signing this form, I attest that I (1) have personally read this form (or had it explained to me) and fully understand and agree to its contents; (2) have had my questions answered to my satisfaction, and the risks, benefits, and alternatives to telemedicine visits shared with me in a language I understand; and (3) am located in the state of Texas and will be in Texas during my telemedicine visit(s).
Los servicios de telemedicina implican el uso de equipos y dispositivos de videoconferencia interactivos seguros que permiten a los proveedores de atención médica brindar servicios de atención médica a los pacientes cuando se encuentran en diferentes sitios.1. Entiendo que el mismo estándar de atención se aplica a una visita de telemedicina que a una visita en persona.2. Entiendo que no estaré físicamente en la misma habitación que mi proveedor de atención médica. Se me notificará y se obtendrá mi consentimiento para cualquier persona que no sea mi proveedor de atención médica presente en la sala.3. Entiendo que existen riesgos potenciales para el uso de la tecnología, incluidas las interrupciones del servicio, la intercepción y las dificultades técnicas.Si se determina que el equipo y / o la conexión de videoconferencia no son adecuados, entiendo que mi proveedor de atención médica o yo podemos interrumpir la visita de telemedicina y hacer otros arreglos para continuar la visita.Comprendo que tengo derecho a negarme a participar o decidir dejar de participar en una visita de telemedicina, y que mi negativa se documentará en mi registro médico. También entiendo que mi negativa no afectará mi derecho a atención o tratamiento futuros.4. Puedo revocar mi derecho en cualquier momento comunicándome con el CENTRO PEDIÁTRICO Y ADOLESCENTE DE Grand Prairie & ARLINGTON al 972-206-2940.5. Entiendo que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información de atención médica se aplican a los servicios de telemedicina.6. Entiendo que mi información de atención médica puede compartirse con otras personas para fines de programación y facturación.7. Entiendo que mi compañía de seguros tendrá acceso a mis registros médicos para una revisión / auditoría de calidad.8. Entiendo que seré responsable de cualquier gasto de bolsillo como copagos o coseguros que se apliquen a mi visita de telemedicina.9. Entiendo que las políticas de pago del plan de salud para las visitas de telemedicina pueden ser diferentes de las políticas para las visitas en persona.10. Entiendo que este documento formará parte de mi historial médico.Al firmar este formulario, certifico que (1) lo he leído personalmente (o me lo han explicado) y entiendo completamente y acepto su contenido; (2) me han respondido satisfactoriamente mis preguntas y los riesgos, beneficios y alternativas a las visitas de telemedicina se han compartido conmigo en un idioma que entiendo; y (3) estoy ubicado en el estado de Texas y estaré en Texas durante mi (s) visita (s) de telemedicina.
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Consent for Photographing or Other Recording for Security and/or Health Care Operations (Consentimiento para fotografiar u otra grabación para operaciones de seguridad y / o atención médica)* This field is required.
I consent to photographs, videotapes, digital or audio recordings, and/or images of me being recorded for security purposes and/or the practice’s health care operations purposes (e.g., quality improvement activities). I understand that the facility retains the ownership rights to the images and/or recordings. I will be allowed to request access to or copies of the images and/or recordings when technologically feasible unless otherwise prohibited by law. I understand that these images and/or recordings will be securely stored and protected. Images and/or recordings in which I am identified will not be released and/or used without a specific written authorization from me or my legal representative unless it is for treatment, payment or health care operations purposes or otherwise permitted or required by law. (Doy mi consentimiento para que se graben fotografías, cintas de video, grabaciones digitales o de audio, y / o imágenes de mí para fines de seguridad y / o las operaciones de atención médica de la práctica (por ejemplo, actividades de mejora de la calidad). Entiendo que la instalación conserva los derechos de propiedad de las imágenes y / o grabaciones. Se me permitirá solicitar acceso o copias de las imágenes y / o grabaciones cuando sea tecnológicamente posible a menos que esté prohibido por la ley. Entiendo que estas imágenes y / o grabaciones se guardarán y protegerán de forma segura. Las imágenes y / o grabaciones en las que soy identificado no se divulgarán y / o utilizarán sin una autorización específica por escrito de mi representante legal a menos que sea para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica o que la ley lo permita o exija.)
I DO NOT consent to photographs, videotapes, digital or audio recordings, and/or images of me being recorded for security purposes and/or the practice’s health care operations purposes (e.g., quality improvement activities). I understand that the facility retains the ownership rights to the images and/or recordings. I will be allowed to request access to or copies of the images and/or recordings when technologically feasible unless otherwise prohibited by law. I understand that these images and/or recordings will be securely stored and protected. Images and/or recordings in which I am identified will not be released and/or used without a specific written authorization from me or my legal representative unless it is for treatment, payment or health care operations purposes or otherwise permitted or required by law. (NO autorizo que se graben fotografías, cintas de video, grabaciones digitales o de audio, y / o imágenes mías por propósitos de seguridad y / o las operaciones de atención médica de la práctica (por ejemplo, actividades de mejora de la calidad). Entiendo que la instalación conserva los derechos de propiedad de las imágenes y / o grabaciones. Se me permitirá solicitar acceso o copias de las imágenes y / o grabaciones cuando sea tecnológicamente posible a menos que esté prohibido por la ley. Entiendo que estas imágenes y / o grabaciones se guardarán y protegerán de forma segura. Las imágenes y / o grabaciones en las que soy identificado no se divulgarán y / o utilizarán sin una autorización específica por escrito de mi representante legal a menos que sea para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica o que la ley lo permita o exija.)
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Financial Policy (Política financiera)* This field is required.
I understand that insurance co-payments, deductible, self-payment or outstanding balances are due before your child’s visit. We may refuse service if you have an unpaid balance. I hereby assign to PACGPA all insurance benefits, if any, otherwise payable to me for services rendered to myself and/or my dependent(s), and I hereby authorize and direct my insurance carrier to issue payment of such benefits directly to PACGPA, I authorize the use of my signature, and a copy thereof, on the insurance submissions. As a courtesy to our patients, we will file the insurance claims with your PRIMARY CARRIER (all Medicaid plans are considered secondary carriers.) We DO NOT become involved in any dispute between the insurance company and the member. The patient or responsible party is responsible for ALL fees. If for any reason we are unable to verify insurance information, full payment is required at the time services are rendered. We must have insurance information on file prior or during your visit for us to file any claims to the insurance company. Refund requests will take approximately 30-45 business days
Entiendo que los copagos del seguro, el deducible, el auto-pago o los saldos pendientes se deben pagar antes de la visita de su hijo. Podemos rechazar el servicio si tiene un saldo impago. Por la presente, asigno a PACGPA todos los beneficios del seguro, si corresponde, que de otro modo se me pagarán por los servicios prestados a mí y / oa mi (s) dependiente (s), y por la presente autorizo y ordeno a mi aseguradora que pague dichos beneficios directamente a PACGPA. autorizo el uso de mi firma, y una copia de la misma, en las presentaciones del seguro. Como cortesía hacia nuestros pacientes, presentaremos los reclamos de seguro con su PORTADOR PRIMARIO (todos los planes de Medicaid se consideran transportistas secundarios). NO nos involucramos en ninguna disputa entre la compañía de seguros y el miembro. El paciente o la parte responsable es responsable de TODAS las tarifas. Si por alguna razón no podemos verificar la información del seguro, se requiere el pago total en el momento en que se prestan los servicios. Debemos tener la información del seguro en el archivo antes o durante su visita para que podamos presentar cualquier reclamo a la compañía de seguros. Las solicitudes de reembolso demorarán aproximadamente entre 30 y 45 días hábiles
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Covid19 Consent* This field is required.Thank you for trusting our practice. As with the transmission of any communicable disease, like a cold or the flu, you may be exposed to COVID-19, also known as "coronavirus," at any time or in any place. We've always followed state and federal regulations and recommended universal personal protection and disinfection protocols to limit the transmission of all diseases in our office and we'll continue to do so. Despite our careful attention to sterilization, disinfection, and use of personal barriers, there's still a chance that you could be exposed to an illness in our office, just as you might be at your grocery store or favorite restaurant. Nationwide social distancing practices have reduced the transmission of the coronavirus. Although we have taken measures to provide social distancing in our practice, due to the kind of service we provide, it's not possible to maintain social distancing between the patient, our physicians, our medical staff, and sometimes other patients at all times.(Gracias por confiar en nuestra práctica. Al igual que con la transmisión de cualquier enfermedad contagiosa, como un resfriado o gripe, puede estar expuesto al COVID-19, también conocido como "coronavirus", en cualquier momento o en cualquier lugar. Siempre hemos seguido las regulaciones estatales y federales y hemos recomendado protocolos universales de protección personal y desinfección para limitar la transmisión de todas las enfermedades en nuestra oficina y continuaremos haciéndolo. A pesar de nuestra cuidadosa atención a la esterilización, la desinfección y el uso de barreras personales, aún existe la posibilidad de que pueda estar expuesto a una enfermedad en nuestra oficina, tal como lo estaría en su supermercado o restaurante favorito. Las prácticas de distanciamiento social a nivel nacional han reducido la transmisión del coronavirus. Aunque hemos tomado medidas para proporcionar distanciamiento social en nuestra práctica, debido al tipo de servicio que brindamos, no es posible mantener el distanciamiento social entre el paciente, nuestros médicos, nuestro personal médico y, a veces, otros pacientes en todo momento.)
Although exposure is unlikely, I accept the risk and consent to my child's treatment? (Aunque la exposición es poco probable, acepto el riesgo y doy mi consentimiento para el tratamiento de mi hijo.)
Although exposure is unlikely, I DO NOT accept the risk and consent to my child's treatment? (Aunque la exposición es poco probable, NO acepto el riesgo y no doy mi consentimiento para el tratamiento de mi hijo.)
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Consent To Treat(Consentimiento para tratar)* This field is required.
There are no court orders now in effect that prohibits me from signing this consent. I do hereby request and authorize the doctor(s) and practice staff at PACGPA to perform ALL necessary medical care for my child(ren). I understand that all medical treatments contain inherent risks.
No hay órdenes judiciales ahora vigentes que me prohíban firmar este consentimiento. Por la presente, solicito y autorizo a los médicos y al personal de práctica de PACGPA a realizar TODA la atención médica necesaria para mi (s) hijo (s). Entiendo que todos los tratamientos médicos contienen riesgos inherentes.
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Arriving late to an appointment. (Llegando tarde a una cita.)* This field is required.
I understand that if I arrive more than 15 minutes late, my appointment WILL be rescheduled. Medical emergencies are the ONLY exception to this rule
Entiendo que si llego más de 15 minutos tarde, mi cita será reprogramada. Las emergencias médicas son la ÚNICA excepción a esta regla
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I would like access to the Patient Portal so I may access my child's medical records, send secure messages, request prescription refills, view documents, etc.** (Me gustaría acceder al Portal del paciente para poder acceder a los registros médicos de mi hijo, enviar mensajes seguros, solicitar resurtidos de recetas, ver documentos* This field is required.
YESNO
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Additional name of person that can legally make medical decisions for your child(ren).(Nombre adicional de la persona que puede legalmente tomar decisiones médicas para su (s) hijo (s).)* This field is required.
First Name
Last Name
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ID Upload. This is required as part of our contactless check-in process. (Seguro y carga de identificación. Esto es necesario como parte de nuestro proceso de registro sin contacto.)* This field is required.
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20
Insurance Card Upload. IF PAYING BY CASH, PLEASE UPLOAD YOUR ID AGAIN. This is required as part of our contactless check-in process. (Seguro y carga de identificación. Esto es necesario como parte de nuestro proceso de registro sin contacto.)* This field is required.
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
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Parent/Guardian Signature * This field is required.
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