DENTAL HEALTH INTERNATIONAL
Name/Nombre
First Name
Last Name
Sex
M
F
Birth Date/fecha de nacimiento
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Month
-
Day
Year
Address/Direccion
City/Ciudad
State/Estado
Zip code/codigo postal
Cell phone
-
Area Code
Phone Number
Email
example@example.com
Emergency Contact & Number/ Nombre y numero de Emergencia:
First Name
Last Name
Number/numero
-
Area Code
Phone Number
Please CHECK Yes or NO:
Yes
No
1. Anemia /Anemia
2. (a) Heart diseas (murmur,Pacemaker)?/Enfermedad del Corazon?
2. (b) soplo en el corazon o Marcapasos)?
3. High/low blood pressure?/Alta o Baja presion arterial?
4. Respiratory disease?/Enfermedad Respiratoria?
5. Diabetes?/Diabetis?
6. Rheumatic fever?/Fiebre Reumatica?
7. Rheumatism or Arthritis?/Reumatismo o Artritis?
8. Blood disease?Enfermedad Sanginea?
9. Infectious diseases? A. HIV B. AIDS C. HEPATITIS A,B,C./Enfermedad de Infeccion?
10. Liver disease or thyoid diseases/Enfermedad del Higado o tiroides?
11. Radiation treatment?/Tratamiento de Radiacion?
12. Emotional/ Nervous conditions ?/Problemas Emocionales o Nerviosas?
13. Prolonged bleeding following extractions?/ Sangra Prolongadamente?
14. Had gum treatments?/Ha Tenido Tratamiento en las encias?
15. Experienced any growths or sore spots in mouth?/tiene ampollas en la boca?
16. Chemotherapy? Quimoterapia?
17. Tonsillitis or Tuberculosis/amigdalitis o tuberculosis
18. Do your gums bleed?/Sus Encias sangran?
19. Any injuries to face, mouth, or teeth?/Se a lastimado la boca o dientes?
20. Pain in or around ears?/Tiene dolor adentro o afuera de las oidos?
21. Do you like the way your teeth look?/Le gustan como se ven sus dientes?
22. Ulcer/Ulcera
23. Major Operations? Please list:/Te han operado? De que?
24. Headaches/ Dolor de cabeza?
25. Has there been any change in your health within the past Year?/Han habido cambios en su salud durante el ultimo año?
26. Kidney Disease/Emfermedad del Rinon?
27. Cancer?
28. Mitral valve prolapse or artificial valves/valvulas de evacuacion o valvulas cardiacas artificiales
29. Tumors/tumor o quiste en cabeza o cuello
30. Venereal Disease/Enfermedades venerea
Yes/No
Detail
31. Are you taking any medications? Please list:/ Lista los medicamentos que tomas?
Yes
No
32. Allergies to any medications? Penicillin,latex,aspirin,codeinePlease list:/List alergia a medicamentos/Penicilina,latex,aspirina,codeina other/otra
Yes
No
33. WOMEN: Are you pregnant/MUJERES: Esta Embarazada Due Date/fecha de parto:
Yes
No
34. Are you nursing/Esta usted amamantando
Yes
No
35.Birth control/toma pastillas anticonceptivaas?
Yes
No
Last dental visit?/Cuando fue la ultima visita al Dentista?
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Day
Year
How did you hear about us?/ Quien lo refirio a nuestra oficina
Physician's Name and phone number/Nombre de su Medico y numero detelefono
Number/numero
Insurance Company Medical Only/Compañía de seguros Medico solamente
Phone#/TeIéfono #
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Phone Number
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Subscriber Name/Nombre del suscriptor (si es diferente al del paciente)
Patient/Guardian Signature Firma del Paciente/Guardian
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