Direitos e Responsabilidades do(a) paciente

Nome do(a) paciente no manuscrito*

Providenciarei prontamente todas as informações solicitadas por Access Now. Se consultar com médico(s) ou receber cuidados médicos em um hospital e me pedirem para providenciar alguma informação adicional e/ou completar algum formulário adicional, mesmo tendo o cartão da Access Now, providenciarei estas informações conforme solicitada.*

Concordo

Autorizo todas as pessoas e entidades a compartilharem meus dados médicos e financeiros com Access Now.*

Concordo

Autorizo Access Now a compartilhar meus dados médicos e financeiros com as clinicas médicas, consultórios médicos e hospitais para coordenarem meu tratamento.*

Concordo

Notificarei Acess Now e minha clínica médica se minha renda mudar ou se obtiver plano de saúde (incluindo Medicaid/Medicare Entendo que se não notificar Access Now resultará em cancelamento do programa.*

Concordo

Manterei todos as minhas consultas agendadas com especialistas da Acess Now ou cancelarei com pelo menos 24 horas de antecedência.*

Concordo

Entendo que se não comparecer a duas consultas agendadas, consecutivamente ou não, sem o devido aviso prévio, serei eliminado(a) do programa Acess Now e mais nenhum serviço será disponibilizado a mim.*

Concordo

Apresentarei meu cartão de identificação da Access Now aos consultórios médicos no momento das minhas consultas.*

Concordo

Me comunicarei e agirei educamente nos consultórios médicos e entendo que se não o fizer resultará em cancelamento da inscrição da Access Now.*

Concordo

Seguirei meu plano de tratamento médico, incluindo tomar medicamentos prescritos pelo médico.*

Concordo

Retornarei a minha clinica médica antes da data de vencimento do meu cartão se precisar continuar meus cuidados médicos.*

Concordo

Entendo que se receber uma conta relacionada aos serviços da Access Now , preciso entrar em contato com número 804-622-8145 para reportar a conta a Access Now.*

Concordo

Assinando abaixo, você indica que entende e concorda com os todos direitos e responsabilidades*

Clear

Data*

Data

Estou sob os cuidados médicos através da Access Now.