Formulario de Denuncia del Paciente
KCS Health Center se dedica a brindar el más alto nivel de atención a nuestros pacientes. Complete este formulario si tiene alguna inquietud sobre la atención médica del tratamiento que usted o un miembro de su familia están recibiendo o si hubo casos en los que no se brindó atención.
Informacion de Paciente
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Primer Nombre
Apellido
Dia de Nacimiento
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Numero de Telefono
Dirección
Dirección de calle Linea 2
Ciudad
Estado
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Ubicación de la queja
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Orangethorpe Clinic
Lincoln Clinic
MacArthur Clinic
Commonwealth Clinic
Caballero Shelter Clinic
Naturaleza de la queja:
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Cita
Atención Medical
Medicación
Referencias
Rayos X
MRI
Política/Procedimiento
Ultrasonido
Resultadosde Laboratorio
Follow-Up
Otros
En otro caso, por favor especifica
Problemacon:
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Proveedor
Asistente Medico
Navegador de Salud
Centro de Llamadas
Recepcionista
Administración
Otros
En otro caso, por favor especifica
Fecha del incidente
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Month
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Year
Hora del incidente
Hour Minutes
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PM
AM/PM Option
Nombre del personal implicado (si saben)
Detalles de la reclamacion
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¿Cómo le gustaría que le hagamos un seguimiento?
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