소득별 진료비 할인 지불 프로그램은 KCS 헬스센터 (“KCS”)가 KCS 의 규정 범위 내에서 제공하는 모든 의료 서비스에 대한 기본 요금을 소득에 따라 할인 하는 연방 프로그램입니다. 이 프로그램의 수혜 자격은 소득과 가족 규모*를 기반으로 정해 됩니다. (*가정/가족 규모란, 한 집에서 동거 하는 모든 거주민을의미합니다). 소득별 진료비 할인 지불 프로그램의 혜택을 받기 위해서는 두 번째 (2회차) 방문이나 두 번째 방문으로부터 60일 이내에 정확하고 수용 가능한 가구 소득 증명과 한 집에서 동거하는 모든 구성원의 이름이 기재 된 문서를 제공하여야 합니다. 이 문서들이 제공되지 않으면 환자는 청구 된 요금의 100%를 지불해야 합니다. 첫 번째 방문에 대한 진료비는 환자가 인테이크 양식에 제공한 정보를 기반으로 명예 존중 시스템에 따라 진행됩니다 (임시 자격 인정). 가구 소득 또는 가족/가정 구성원 수의 변동이 발생하면 이러한 변동을 보고해야 합니다. 이 정보는 매 12개월 마다 또는 가구 소득 또는 가족/가정 규모의 변경이 있을 때마다 업데이트 되어야 합니다. 이 정보를 위조하면 소득별 진료비 할인 지불 프로그램의 혜택을 받을 수 있는 권리를 상실하게 되며 연방 법을 위반하는 것으로 간주되어 더 이상 진료를 받지 못하게 될 수 있습니다. 가구 소득 및 동거 가족 규모에 대한 증명의 수용 가능한 형식에 대한 세부 사항은 KCS의 소득별 진료비 할인 지불 프로그램에 관한 정책을 참조하십시오.

1) 최근 W-2 (15개월 이내)— 총소득 (박스 1)

2) 최근 급여 내역서 (2개월 이내) — 총소득

3) 제일 최근 세금 보고서 – 조정후 총소득 (AGI line 11 on Form 1040 and 1040SR - tax year 2021/2022) (AGI line 8b of 1040 or 1040SR or line 35 of 1040NR - tax year 2021/2022)

4) 비근로 소득 (실업 수당, SSI 사회바장 수당, 재향 군인 수당, 자녀 양욱비,산재 보상금, 학교 보조금 또는 융자, 임대소득 등)

5) 세금 보고서를 작성 않할시 부모나, 간병인, 고용주 혹은 남편/아내 께서 작성한 편지

6) 자체 소득신고 (본인의 수입을 증명할수 있는 다른 서류가 없을 경우에는 서명과 그 이유를 써서 제출하십시오).