El dentista mencionado puede usar mi informacion de asistencia médica y puede revelar tal informacién a la compaiiia(s) de seguros mencionada y sus agents, para determinar la cantidad (0 por ciento) que cl seguro pagara por los servicios administrados y para obtener cl pago por dichos servicios. Este consentimicnto se terminaré cuando mi tratamiento haya terminado 0 un aiio de la fecha en que fuc firmado.