• Image
  •  / /
    Pick a Date
  • He recibido, leído y entendido la hoja de información de la vacuna y entiendo el riesgo y los beneficios de la vacuna. Autorizo que la vacuna sea dada a mí o a la persona indicada arriba, por quien estoy autorizado a firmar, y autorizo a Neighborhood HealthSource facturarle a mi seguro medico por esta vacuna.

  • Clear
  •  / /
    Pick a Date
  • Image
  •  
  • Should be Empty: