2020 Spanish Flu Vaccine Questionnaire

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Correo electronico
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Tiene Seguro medico?*

Si - por favor llene la information abajoNo
Seguro Medico:
Nombre de la aseguranza
Group ID#
Policy #
Tiene antecedentes de reacciones alergicas severas a esta vacuna?*

SiNo
Es alergico a los huevos o a los ovoproductos y/o a la gelatina?*

SiNo
Tiene sensibilidad al conservante Thimerosal?*

SiNo
Ha tenido el sindrome de Guillen-Barre?*

YesNo
Tiene usted una enfermedad aguda o fiebre hoy?*

SiNo
Alguna vez ha tenido una reaccion severa al latex?*

SiNo
Estas embarazada?*

YesNo
He recibido, leído y entendido la hoja de información de la vacuna y entiendo el riesgo y los beneficios de la vacuna. Autorizo que la vacuna sea dada a mí o a la persona indicada arriba, por quien estoy autorizado a firmar, y autorizo a Neighborhood HealthSource facturarle a mi seguro medico por esta vacuna.
Firma electronica

Clear
Nombre de la persona que firmo

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Fecha
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