2020 Spanish Flu Vaccine Questionnaire

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Correo electronico
example@example.com
Tiene Seguro medico? *

Si - por favor llene la information abajo No
Seguro Medico:
Nombre de la aseguranza
Group ID#
Policy #
Tiene antecedentes de reacciones alergicas severas a esta vacuna? *

Si No
Es alergico a los huevos o a los ovoproductos y/o a la gelatina? *

Si No
Tiene sensibilidad al conservante Thimerosal? *

Si No
Ha tenido el sindrome de Guillen-Barre? *

Yes No
Tiene usted una enfermedad aguda o fiebre hoy? *

Si No
Alguna vez ha tenido una reaccion severa al latex? *

Si No
Estas embarazada? *

Yes No
He recibido, leído y entendido la hoja de información de la vacuna y entiendo el riesgo y los beneficios de la vacuna. Autorizo que la vacuna sea dada a mí o a la persona indicada arriba, por quien estoy autorizado a firmar, y autorizo a Neighborhood HealthSource facturarle a mi seguro medico por esta vacuna.
Firma electronica

Clear
Nombre de la persona que firmo

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Fecha
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