2021 Social Media, Encrypted Email & Covid Waiver SPANISH

Autorización para el uso de Video/Fotografías/Medios de Comunicación Social; Póliza de Correos Electrónicos Codificados; and COVID-19 Renuncia de Exención de Responsabilidad
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Nombre del Nino*

Primer NombreApellido
Fecha de Nacimiento*

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Fecha
Nombre Completo del Padre/Madre/Guardián Legal*

Primer NombreApellido
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example@example.com
Relación con la niño/a*
Autorización para el uso de Video/Fotografías/Medios de Comunicación Social
En Therapy West, Inc., los terapeutas graban en video o fotografía a los niños que reciben servicios de terapia para ayudar a monitorear y documentar las áreas de preocupación de un niño, para poder medir su progreso. Las cintas de video y las fotos son utilizadas y revisadas por el personal de Therapy West, Inc. y ocasionalmente pueden usarse en proyectos de investigación centrados en medidas de resultado.

Con frecuencia se pide a los terapeutas que participen en la investigación y enseñen en cursos profesionales, seminarios o talleres a nivel nacional e internacional, así como que escriban artículos o capítulos en libros técnicos. A menudo incluimos videos, o fotos durante nuestras presentaciones. Si se usan fotos o videos para cualquiera de los propósitos mencionados anteriormente, no tendrán información identificable. Los padres siempre pueden ver la cinta de video de sus hijos en Therapy West, Inc.
Doy mi consentimiento para que mi hijo sea grabado en video y / o fotografiado.*

sino
Entiendo que el nombre de mi hijo y cualquier información de identificación no se utilizarán en asociación con estas imágenes.
Therapy West, Inc mantiene un folleto, sitio web, página de Facebook y página de Instagram. Marque su consentimiento para que el personal y los terapeutas de Therapy West, Inc tomen fotografías y videos de mi hijo con el fin de publicarlos en estos sitios. Con este consentimiento, libero y descargo a Therapy West, Inc de todas y cada una de las reclamaciones derivadas del uso de las fotos y videos. Este consentimiento puede ser cambiado y revocado por los padres en cualquier momento.
Doy mi consentimiento para que Therapy West, Inc. use fotografías de mi hijo en los folletos de Therapy West, Inc.:*
Doy mi consentimiento para que Therapy West, Inc use fotografías y videos de mi hijo en el sitio web de Therapy West, Inc:*
Doy mi consentimiento para que Therapy West, Inc use fotografías y videos de mi hijo en las páginas de Facebook e Instagram de Therapy West, Inc. Entiendo que estas publicaciones pueden ir acompañadas del nombre de mi hijo. :*
Firma:*

Clear
Fecha:*

MonthDayYear
Fecha

Póliza de Correos Electrónicos Codificados
Therapy West Inc. utiliza un servicio de codificación para cuando se envían correos electrónicos que contienen información personal de salud (IPS) con el fin de protegerme y la IPS de mi hijo, acorde con las regulaciones HIPAA. Por favor lea la siguiente declaración, complete esta forma, seleccione la casilla apropiada y firme:
Yo entiendo que Therapy West, Inc. utiliza un servicio de codificación para cuando se envíen correos electrónicos que contienen información personal de salud (IPS), con el fin de protegerme y la IPS de mi hijo basado en lo recomendado por las regulaciones HIPAA.*

Elijo recibir correos codificados de parte de Therapy West. Entiendo que tendré que crear e introducir una contraseña cada vez que desee acceder a una mensaje codificado. (Opt IN)Elijo rechazar la opción de recibir correos electrónicos codificados y asumo los riesgos asociadoscon el envió de correos electrónicos sin el servicio de codificación que contienen IPS. (Opt OUT)
Firma:*
Fecha:*

MonthDayYear
Date
Si en cualquier momento desea comenzar a recibir correos codificados o de lo contrario, desea rechazar esta posibilidad, por favor comuníquese con Therapy West Inc. al (310) 337-7115 y háganos saber su decisión. Para ello, va necesitar completar esta forma y firmar una forma nueva. Gracias.

COVID-19 Renuncia de Exención de Responsabilidad
La Organización Mundial de la Salud ha declarado que el nuevo Coronavirus (COVID-19) es una pandemia mundial. Debido a su capacidad de transmitir de persona a persona a través de gotitas respiratorias, el gobierno ha establecido recomendaciones, pautas y algunas prohibiciones que Therapy West, Inc (la "Organización") cumple.
En consideración a mi participación en lo precedente , los abajo firmantes reconocen y aceptan lo siguiente:*

Soy consciente del riesgo de que yo y mi hijo participemos en actividades que pueden causar lesiones o enfermedades como, entre otras, Influenza, MRSA o COVID-19 que pueden provocar parálisis o la muerte.Estoy de acuerdo en no participar en los servicios de terapia si algún miembro de nuestro hogar experimenta síntomas de fiebre, fatiga, dificultad para respirar o tos seca o si presenta algún otro síntoma relacionado con COVID-19 o cualquier enfermedad transmisible en los últimos 14 dias.Estoy de acuerdo en no participar en los servicios de terapia si algún miembro de nuestro hogar viajó por mar o por aire en los últimos 14 días.Estoy de acuerdo en notificar a la Organización si algún miembro de nuestro hogar es diagnosticado o da positivo por el virus COVID-19 dentro de los 14 días de una cita.
Siguiendo los pronunciamientos anteriores, declaro lo siguiente:*

Soy total y personalmente responsable de la seguridad y las acciones de mí hijo/a y Yo, mientras y durante mi participación, y reconozco que yo o mi hijo/a podemos estar en riesgo de contraer COVID-19.Con pleno conocimiento de los riesgos involucrados, libero, renuncio, descargo a la Organización, sus propietarios, funcionarios, contratistas independientes, afiliados, empleados, representantes, sucesores y cesionarios de todas y cada una de las responsabilidades, reclamos, demandas, acciones y causas de cualquier tipo de acción, directa o indirectamente que surja de o esté relacionada con cualquier pérdida, daño, lesión o muerte, que pueda sufrir yo o mi hijo en relación con COVID-19 mientras participe en cualquier actividad mientras esté en, sobre o alrededor del instalaciones o al usar las instalaciones que pueden provocar una exposición no intencional o daños debido a COVID-19.Estoy de acuerdo en indemnizar, defender y eximir de responsabilidad a la Organización de y contra todos y cada uno de los costos, gastos, daños, demandas y / o responsabilidades o reclamos que surjan, ya sea directa o indirectamente de o relacionados con cualquiera y todos los reclamos hechos por o contra cualquier de la parte liberada debido a una lesión, pérdida o muerte por o relacionada con COVID-19.
Al firmar a continuación, reconozco que he leído la Renuncia de Exención de Responsabilidad anterior y entiendo su contenido; que tengo al menos dieciocho (18) años de edad, soy el tutor legal del niño y completamente competente para dar mi consentimiento; que he sido suficientemente informado de los riesgos involucrados y doy mi consentimiento voluntario para firmarlo como mi propio acto libre y hecho; que doy mi consentimiento voluntario al firmar esta Renuncia de exención de responsabilidad como mi propio acto libre y hecho con plena intención de estar obligado por el mismo, y libre de cualquier incentivo o representación.

Esta exención seguirá vigente hasta que se levanten las leyes y los mandatos relevantes para COVID-19.
Firma:*
Fecha:*

MonthDayYear
Date
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Autorización para el uso de Video/Fotografías/Medios de Comunicación Social; Póliza de Correos Electrónicos Codificados; and COVID-19 Renuncia de Exención de Responsabilidad

Autorización para el uso de Video/Fotografías/Medios de Comunicación Social

Póliza de Correos Electrónicos Codificados

COVID-19 Renuncia de Exención de Responsabilidad