Autorización y declaración de Asistencia Integral para el COVID-19- COVID 19 Self Referral

Organización Basada en la Comunidad (CBO)

Autorización y declaración de Asistencia Integral para el COVID-19

Servicios:
- Para las personas que necesiten ayuda para comprar comida, medicamentos, o productos de limpieza para poder aislarse seguramente y quedarse en casa
- Si ocupa vivienda de emergencia, necesita llamar al Departamento de Salud PRIMERO para coordinarlo
- Ayuda No-urgente: Si ha perdido ingresos durante el periodo de aislamiento, necesitara mostrar pruebas para recibir asistencia con la renta y utilidades.
- No se garantiza la ayuda para la renta o utilidades, y sera coordinada si el programa tiene la capacidad ya que el periodo de aislamiento halla terminado
Instrucciones

• La CBO y la persona que solicita los servicios deben completar las Secciones 1 y 2.

• Si la persona que solicita los servicios estuvo en contacto cercano con una persona portadora de COVID-19 (ha estado a menos de 6 pies de una persona portadora de COVID-19 durante 15 minutos o más en el periodo de tiempo en que tal persona podía contagiar a otras de COVID-19), llene la Sección 3. Pase a la sección 4.

• Si la persona que solicita servicios es portadora de COVID-19, pase a la Sección 3 y complete la Sección 4
Sección 1. Información de la Organización Basada en la Comunidad
Nombre de la CBO/ o agencia (si no es si mismo)
Nombre del miembro del personal del la CBO o agencia (si no es si m mismo)
Sección 2. Información de la persona que solicita los servicios
Nombre (primero, segundo, apellido)
Fecha de nacimiento
Número de teléfono:
Dirección:
Fecha de los servicios
Cuantos personas en casa:
Sección 3. Declaración — contacto cercano con una persona portadora de COVID-19

Un contacto cercano es alguien que estuvo a menos de seis pies de una persona con diagnóstico positivo confirmado o presunto durante 15 minutos o más mientras tal persona podía contagiar a otras y cumplía con las directrices de salud pública para aislamiento. Por favor, complete esta sección si cree que usted es un contacto cercano de un caso positivo de COVID-19.
Fecha en la que estuve a menos de seis pies de un caso de COVID-19 por un total de 15 minutos o más:

MonthDayYear
Date
Información del caso conocido de COVID-19

Por favor, complete toda la información que pueda sobre la persona que se sabe que lo expuso al COVID-19.
Nombre del caso conocido (primero, segundo, apellido)
Fecha de nacimiento (del caso conocido)
Número de teléfono: (del caso conocido)
Please enter a valid phone number.
Dirección del caso conocido:
Condado de caso conocido:
Confirme y declare que la información anterior es verdadera y correcta con sus iniciales.

Clear
Sección 4. Declaración – caso de COVID-19

Un caso de COVID-19 es alguien que ha recibido un resultado positivo de la prueba O que ha tenido dos o más síntomas de COVID-19 en los últimos 10 días y que estuvo en contacto cercano con un caso positivo y confirmado de COVID-19. Por favor, complete esta sección si cree que usted es un caso positivo o presunto de COVID-19. Es posible que se le requiera verificar la información de su prueba con los resultados.
Positivo confirmado - información de la prueba: Fecha en la que recibí el resultado positivo a la prueba de COVID-19:

MonthDayYear
Date
Positivo presunto - información de síntomas y exposición: Fecha en la que empecé a tener dos o más de los siguientes síntomas: falta de aire, tos, fiebre, nueva pérdida de los sentidos del olfato y del gusto (si no tiene síntomas, escriba N/A):

MonthDayYear
Date
Y
Fecha en la que estuve a menos de seis pies de un caso de COVID-19 por un total de 15 minutos o más:

MonthDayYear
Date
Confirme y declare que la información anterior es verdadera y correcta con sus iniciales.

Clear
PERSONA QUE SOLICITA SERVICIOS:

Estoy de acuerdo en permitir que la Organización Basada en la Comunidad (CBO, por sus siglas en inglés) y el miembro del personal mencionado anteriormente vean y usen mi información personal para ayudarme a recibir apoyos integrales de corto plazo durante mi periodo de aislamiento o cuarentena por el COVID-19. Estoy de acuerdo en permitir que la CBO listada anteriormente comparta mi información con la Autoridad Local de Salud Pública (LPHA, por sus siglas en inglés), de ser necesario. La CBO y la LPHA tienen requerido proteger y mantener privada cualquier información firmada
No he recibido/no estoy recibiendo servicios integrales para el aislamiento y la cuarentena de parte de otra organización.
Firma:

Clear
Fecha:

MonthDayYear
Date
Should be Empty:

Sección 1. Información de la Organización Basada en la Comunidad

Sección 2. Información de la persona que solicita los servicios

Sección 3. Declaración — contacto cercano con una persona portadora de COVID-19

Sección 4. Declaración – caso de COVID-19