Vui lòng đọc kỹ và ký tên vào Bản chấp thuận đã thông báo sau:

Đ: Tôi cho phép đơn vị xét nghiệm COVID-19 này tiến hành thu thập và xét nghiệm COVID-19 thông qua tăm bông mũi họng hoặc lấy máu, theo yêu cầu của nhà cung cấp dịch vụ y tế được ủy quyền hoặc quan chức y tế công cộng.

B.Tôi cho phép tiết lộ kết quả kiểm tra của mình cho quận, tiểu bang hoặc cho bất kỳ tổ chức chính phủ nào khác nếu luật pháp yêu cầu.

C.Tôi thừa nhận rằng kết quả xét nghiệm dương tính là dấu hiệu cho thấy tôi phải tự cách ly và / hoặc đeo khẩu trang hoặc khăn che mặt theo chỉ dẫn để tránh lây nhiễm cho người khác.

D.Tôi hiểu đơn vị xét nghiệm không đóng vai trò là nhà cung cấp dịch vụ y tế của tôi, xét nghiệm này không thay thế việc điều trị bởi nhà cung cấp dịch vụ y tế của tôi và tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm thực hiện hành động thích hợp liên quan đến kết quả xét nghiệm của mình. Tôi đồng ý rằng tôi sẽ tìm kiếm lời khuyên, chăm sóc và điều trị y tế từ nhà cung cấp dịch vụ y tế của mình nếu tôi có thắc mắc hoặc lo lắng, hoặc nếu tình trạng của tôi xấu đi.

E.I hiểu rằng, như với bất kỳ xét nghiệm y tế nào, có khả năng kết quả xét nghiệm COVID-19 dương tính giả hoặc âm tính giả.

F. Tôi hiểu và đồng ý rằng tôi chịu trách nhiệm về tài chính đối với mọi khoản phí cho bất kỳ và tất cả các dịch vụ được cung cấp. Điều này bao gồm bất kỳ dịch vụ y tế nào hoặc thăm khám, xét nghiệm và bất kỳ sàng lọc nào khác do nhà cung cấp hoặc nhân viên yêu cầu.

G. Tôi hiểu rằng mặc dù bảo hiểm của tôi có thể xác nhận quyền lợi của tôi, nhưng xác nhận quyền lợi không phải là đảm bảo thanh toán và tôi phải chịu trách nhiệm về bất kỳ số dư chưa thanh toán nào.

H. Nếu tôi là bệnh nhân Medicare, tôi hiểu rằng tôi cần cung cấp cho văn phòng cả thẻ ID Medicare và thẻ ID phụ của tôi. Nếu văn phòng không có thông tin thích hợp cho bảo hiểm thứ cấp, bảo hiểm thứ cấp sẽ không được lập hóa đơn. Tôi sẽ có trách nhiệm thanh toán số dư và sau đó gửi yêu cầu bồi thường với cơ sở phụ để được hoàn trả.

I. Bằng cách ký vào biểu mẫu này, tôi đồng ý sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ về tôi cho các hoạt động điều trị, thanh toán và chăm sóc sức khỏe, và / hoặc theo yêu cầu của pháp luật. Tôi có quyền thu hồi sự Đồng ý này, bằng văn bản, có chữ ký của tôi. Tuy nhiên, việc thu hồi như vậy sẽ không ảnh hưởng đến bất kỳ tiết lộ nào đã được thực hiện theo sự Đồng ý trước của tôi. Thông báo của Better Health Pharmacy về các thực hành quyền riêng tư có thể được tìm thấy tại www.betterhealthfw.com/forms.

Tôi, những người ký tên dưới đây, đã được thông báo về mục đích thử nghiệm, các thủ tục, các lợi ích và rủi ro có thể xảy ra, và tôi đã nhận được một bản sao của Sự đồng ý đã được Thông báo này. Tôi đã có cơ hội đặt câu hỏi trước khi ký, và tôi đã được thông báo rằng tôi có thể hỏi thêm bất cứ lúc nào. Tôi tự nguyện đồng ý với thử nghiệm này cho COVID-19.