Anamnesebogen

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Die Bezahlung findet immer vor Ort und unmittelbar nach dem Termin statt. Wichtig: Abrechnung über die gesetzliche Krankenversicherung ist generell nicht möglich.
Nach welchem Tarif sollen wir abrechnen?*

Normaltarif (bis zu 100% erstattungsfähig über eine Privat- oder Zusatzversicherung)Reduzierter Tarif für Selbstzahler (Sonderangebot / nicht erstattungsfähig)Studententarif (auch Azubis)
Hinweis: Sonderangebote werden nach keinen Gebührenkatalogen erstellt und sind deshalb nicht erstattungsfähig. Es werden keine Rechnungen nach den Ziffern der GebüH erstellt.
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Fragen zu Risikofaktoren

Wichtig für den Behandlungserfolg
Welchen Beruf übst/übtest du aus?
z.B.: Hausfrau
Verbringst du oft viel Zeit im Sitzen?

NeinJa
Treibst du regelmäßig Sport?

NeinJa
Welche Sportart(ne) betreibst du?
Wie stark ist deine psychische Belastung zur Zeit?

5 Blitze = extrem stressig!
Wie ausgewogen bewertest du deine Ernährung?

5 Sterne = ausschließlich ausgewogen!
Wie viel schläfst du zur Zeit nachts?
In Stunden (h)
Wie viel Wasser trinkst du zur Zeit pro Tag?
In Millilitern (ml)
Welchen dieser Substanzen bist du täglich ausgesetzt?

NikotinAlkoholKaffeeandere Drogen

Freie Chiropraktiker Wahl

Du kannst jederzeit frei zwischen den Chiropraktikern wechseln oder sich jetzt schon für einen bestimmten Chiropraktiker festlegen. Wir werden deinen Wunsch bei der Terminvergabe berücksichtigen und dich informieren, sollte dein Wunsch-Chiropraktiker am gewählten Tag verhindert sein. Da wir uns zu jedem Termin Notizen machen, sind alle Chiropraktiker gut über dich informiert.
Hast du bereits einen Chiropraktiker Wunsch?
Risikoaufklärung

Unabhängig davon, wie sanft und abgeklärt wir unsere Behandlungen durchführen, sind wir als Angehörige der medizinischen Berufe dazu verpflichtet, dich über mögliche Risiken aufzuklären.
Datenschutz und AGBs

Wir behandeln deine Daten stets mit Vertraulichkeit und schützen sie vor Zugriff Dritter.
Bist du bzw. die zu behandelnde Person minderjährig oder einwilligungsunfähig?*

NeinJa
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der hier gemachten Angaben.
Unterschrift

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Bei Minderjährigen und Erwachsenen, die noch nicht oder nicht mehr einwilligungsfähig sind und nach ihrer geistigen und sittlichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Gestattung nicht zu ermessen vermögen (BGH vom 05.12.1958 – VI ZR 266/57) ist die Zustimmung aller sorgeberechtigter Personen erforderlich.

Beispiel: tragen beide Eltern gemeinsam das Sorgerecht ist die Zustimmung beider Elternteile erforderlich.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der hier gemachten Angaben und versichere, dass alle Sorgeberechtigte der chiropraktischen Behandlung der in diesem Fragebogen aufgeführten Person zustimmen.
Unterschrift Sorgeberechtigter:

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Kopfschmerzen
Schwindel
Tinnitus
Kieferschmerzen
Verspannungen
Schulterprobleme
Kribbeln/Taubheiten
HWS-Blockade
Atembeschwerden
Schmerzen im unteren Rücken
Schmerzen im Sitzen
Hüftprobleme
Kniebeschwerden

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Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der hier gemachten Angaben.

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