Anamnesebogen

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Sonder-Tarif (Selbstzahler und gesetzlich Versicherte) Normal-Tarif (Erstattungsfähig über PKV und Zusatzversicherung)
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Fragen zu Risikofaktoren

Wichtig für den Behandlungserfolg
Welchen Beruf üben/übten Sie aus?
z.B.: Hausfrau
Verbringen Sie oft viel Zeit im Sitzen?

Nein Ja
Treiben Sie regelmäßig Sport?

Nein Ja
Welche Sportart(ne) treiben Sie?
Wie stark ist Ihre psychische Belastung zur Zeit?
Wie ausgewogen bewerten Sie Ihre Ernährung?

6 Sterne = ausschließlich ausgewogen
Wie viel schlafen Sie zur Zeit nachts?
In Stunden (h)
Wie viel Wasser trinken Sie täglich?
In Millilitern (ml)
Welchen dieser Substanzen sind Sie täglich ausgesetzt?

Nikotin Alkohol Kaffee andere Drogen

Risikoaufklärung

Unabhängig davon, wie sanft und abgeklärt wir unsere Behandlungen durchführen, sind wir als Angehörige der medizinischen Berufe dazu verpflichtet, Sie über mögliche Risiken aufzuklären.
Datenschutz und AGBs

Wir behandeln Ihre Daten stets mit Vertraulichkeit und schützen sie vor Zugriff Dritter.
Ist die zu behandelnde Person minderjährig oder einwilligungsunfähig? *

Nein Ja
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der hier gemachten Angaben.
Unterschrift

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Bei Minderjährigen und Erwachsenen, die noch nicht oder nicht mehr einwilligungsfähig sind und nach ihrer geistigen und sittlichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Gestattung nicht zu ermessen vermögen (BGH vom 05.12.1958 – VI ZR 266/57) ist die Zustimmung aller sorgeberechtigter Personen erforderlich.

Beispiel: tragen beide Eltern gemeinsam das Sorgerecht ist die Zustimmung beider Elternteile erforderlich.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der hier gemachten Angaben und versichere, dass alle Sorgeberechtigte der chiropraktischen Behandlung der in diesem Fragebogen aufgeführten Person zustimmen.
Unterschrift Sorgeberechtigter:

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