Lea atentamente y firme el siguiente consentimiento informado:

R. Autorizo ​​a esta unidad de prueba de COVID-19 a realizar la recolección y la prueba de COVID-19 a través de un hisopo nasofaríngeo o extracción de sangre, según lo indique un proveedor médico autorizado o un funcionario de salud pública.

B. Autorizo ​​que los resultados de mi prueba se divulguen al condado, al estado oa cualquier otra entidad gubernamental según lo requiera la ley.

C. Reconozco que un resultado positivo de la prueba es una indicación de que debo aislarme a mí mismo y / o usar una máscara o una cubierta facial como se indica en un esfuerzo por evitar infectar a otros.

D. Entiendo que la unidad de prueba no actúa como mi proveedor médico, esta prueba no reemplaza el tratamiento de mi proveedor médico, y asumo la responsabilidad total y total de tomar las medidas apropiadas con respecto a los resultados de mi prueba. Acepto que buscaré consejo médico, atención y tratamiento de mi proveedor médico si tengo preguntas o inquietudes, o si mi condición empeora.

E. Entiendo que, como con cualquier prueba médica, existe la posibilidad de un resultado falso positivo o falso negativo de la prueba COVID-19.

F. Entiendo y acepto que soy financieramente responsable de todos los cargos por todos y cada uno de los servicios prestados. Esto incluye cualquier servicio o visita médica, pruebas y cualquier otro examen de detección ordenado por el proveedor o el personal.

G. Entiendo que si bien mi seguro puede confirmar mis beneficios, la confirmación de beneficios no es una garantía de pago y que soy responsable de cualquier saldo impago.

H. Si soy paciente de Medicare, entiendo que debo proporcionar al consultorio mi tarjeta de identificación de Medicare y mi tarjeta de identificación secundaria. Si la oficina no tiene la información adecuada para un seguro secundario, no se facturará al secundario. Será mi responsabilidad pagar el saldo y luego presentar una reclamación a la secundaria para el reembolso.

Yo, el abajo firmante, he sido informado sobre el propósito de la prueba, los procedimientos, los posibles beneficios y riesgos, y he recibido una copia de este Consentimiento informado. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas antes de firmar y se me ha dicho que puedo hacer preguntas adicionales en cualquier momento. Acepto voluntariamente esta prueba para COVID-19.