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HIPAA
Compliance
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Nombre del Paciente
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2
Fecha de Nacimiento
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-
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3
Formulario completado por:
Indique el nombre completo de la persona que completa esta lista de verificación.
Primer
Apellido
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4
Fecha
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5
Indique cual síntoma mejor describe a su hijo/a:
*
This field is required.
Debe seleccionar una respuesta por fila.
Nunca
Algunas Veces
Frecuentemente
Se siente triste, infeliz
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Se siente sin esperanzas
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Se siente mal de sí mismo(a)
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Se preocupa mucho
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Parece divertirse menos
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Row 4, Column 2
Es inquieto(a), incapaz de sentarse tranquilo(a)
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Row 5, Column 2
Sueña despierto demasiado
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Row 6, Column 1
Row 6, Column 2
Se distrae fácilmente
Row 7, Column 0
Row 7, Column 1
Row 7, Column 2
Tiene problemas para concentrarse
Row 8, Column 0
Row 8, Column 1
Row 8, Column 2
Es muy activo(a), tiene mucha energía
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Row 9, Column 1
Row 9, Column 2
Pelea con otros niños
Row 10, Column 0
Row 10, Column 1
Row 10, Column 2
No obedece las reglas
Row 11, Column 0
Row 11, Column 1
Row 11, Column 2
No comprende los sentimientos de otros
Row 12, Column 0
Row 12, Column 1
Row 12, Column 2
Molesta o se burla de otros
Row 13, Column 0
Row 13, Column 1
Row 13, Column 2
Culpa a otros por sus problemas
Row 14, Column 0
Row 14, Column 1
Row 14, Column 2
Se niega a compartir
Row 15, Column 0
Row 15, Column 1
Row 15, Column 2
Toma cosas que no le pertenecen
Row 16, Column 0
Row 16, Column 1
Row 16, Column 2
Se siente triste, infeliz
Se siente sin esperanzas
Se siente mal de sí mismo(a)
Se preocupa mucho
Parece divertirse menos
Es inquieto(a), incapaz de sentarse tranquilo(a)
Sueña despierto demasiado
Se distrae fácilmente
Tiene problemas para concentrarse
Es muy activo(a), tiene mucha energía
Pelea con otros niños
No obedece las reglas
No comprende los sentimientos de otros
Molesta o se burla de otros
Culpa a otros por sus problemas
Se niega a compartir
Toma cosas que no le pertenecen
Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
Row 0, Column 2
Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
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Nunca
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Algunas Veces
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Frecuentemente
Row 16, Column 2
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