PATIENT INFORMATION (Spanish)

INFORMACION SOBRE EL SEGURO
MENOR DE EDAD - TAL VEZ OUE COMPLETAR LOS DOS CASILLEROS ADULTOS - COMPLETE EL CASILLERO PARA PERSONA ASEGURADA PRINCIPAL COMBERTURA DOBLE? TAMBIEN COMPLETE PARA PERSONA ASEGURADA SECUNDARIA
PERSONA ASEGURADA PRINCIPAL

SI NO HAY SEGURA COMPLETE POR LA PERSONA RESPONSABLE
NOMBRE:
DOMICILIO:

Street Address Line 2
TEL CASA:
TEL TRABAJO:
FAX:
CORREO ELECTRONICO:
FECHA DE NACIMIENTO:

MonthDayYear
COMO RELACIONADO AL PACIENTE:
LUGAR DE EMPLEO:
SEGURO DENTAL:
# SS:
# SUBSCRITOR:
# GRUPO:
PERSONA ASEGURADA SECUNDARIA
NOMBRE:
DOMICILIO:

Street Address Line 2
TEL CASA:
TEL TRABAJO:
FAX:
CORREO ELECTRONICO:
FECHA DE NACIMIENTO:

MonthDayYear
COMO RELACIONADO AL PACIENTE:
LUGAR DE EMPLEO:
SEGURO DENTAL:
# SS:
# SUBSCRITOR:
# GRUPO:

AUTORIZACION
Con mi firma autorizo pago directo al Consultorio de los beneficios de seguro en grupo que de otra manera se me enviarin. Entiendo que soy responsable Por todos los costos del tratamiento dental. Tambien autorizo la administraciOn por el Consultorio tales medicamentos necesarios y la elaboracion de tales procedimientos diagndsticos y terapeuticos que sean necesarios para el cuidado dentifrico
apropiado. La informacion en esta pagina y las historias dental y medica son exactas, que yo sepa. Otorgo al dentista el derecho de dar estas historias y otra informacion a personas pagadoras u otros profesionistas medicos.
Paciente o Persona Rosponsable:*
Numero de Licencia Para Manejar:

METODO DE PAGO
La persona responsable ya tiene cuenta con esta oticina

SiNo
Pago entero a cada cita (en efectivo o cheque personal)Pago entero con tarjetaMe gustaria discutir los arreglos financieros.
VISAMCOTRA
Tarjeta #:
Fecha Exp:
COBRO ADICIONAL
Si no pago el saldo total dentro de dias despues de la fecha de cuenta mensual, un cobro adicional se sumara a la cuenta por el periodO de la cuenta mensual. La
cantidad del cobro adicional se calculard en el % por mes (o un cobro minimo de $ si el saldo es menos de $ ) lo cual equivale al % al ano aphcado al saldo del mes antieror. Si dejo de hacer un pago, prometo pagar cualesquier interes legal sobre el saldo, junto con los costos de colecta y el cobro razonable de un abogado en el estuerzo de cobrar lo debido en esta cuenta y en cuentas no pagadas en el futuro.
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