DENTAL AND MEDICAL HISTORIES

DENTAL AND MEDICAL HISTORIES

10800 Paramount Blvd # 304, Downey, CA 90241
Nombre:*
Razorn principal por esta cita dental:*

ExamenEmergenciaConsulta
¿Tiene usted un problema dental especifico?*

SINO
Explique:
¿Consulta usted con el dentista regularmente?*

SINO
¿Ultima consulta? :
¿Cree usted que tiene caries o enfermedad de encias?*

SINO
¿Se lava los dientes regularmente y usa hilo dental?*

SINO
Explique:
¿A veces le sangran la encias?*

SINO
Explique:
¿A usted le gusta su sonrisa?*

SINO
¿Por que? :
¿Se le atora la comida entre los dientes?*

SINO
Dientes sueltos?:
¿Quiere usted guardar la dentadura que la queda?*

SINO
¿A veces le molesta la coyuntura mandibular?*

SINO
Rechina usted los dientes?
¿Siempre han sido positives sus experiencias en el consultorio del dentista?*

SINO
¿Fuma o mastica el tabaco? Tiene llagas o tumores en la boca?*

SINO
Explique:
Nombre de su dentista anterior (Opcional):
Fecha de la Ultima radiografia de la boca entera (16 tomas or panoramica)

MonthDayYear

HISTORIA MEDICA
¿Esta Ud. bajo el cuidado de un medico ahora?*

SINO
¿Por que?¿Ouien?
Tel:
¿Alguna vez se ha hospitalizado o ha tenido una operacion mayor?*

SINO
Explique:
¿Alguna vez se ha lastimado seriamente el cuello o la cabeza?*

SINO
Explique:
¿Esta tomando medicamentos. pildoras o rogas?*

SINO
Cuales?:
¿Ha tornado fen-phen?:
¿Esta siguiendo una dieta especial?*

SINO
Explique:
¿Tiene alergias a cualquier medicamento o sustancia?*

SINO
Indiqua abajo:

AspirinaPenicilinaCodeinaAcrilicoMetalHule latexOtro
MUJERES (Favor de indicar):

Embarazada/tratando de concebirLactandoTomando contrarceptivos orales
Explique:

*Si usted contesta "si" a cualquiera de las condiciones con estrellita en la lista abajo, favor de llamar antes de su cita... tal vez se requiere medicamento previo: *

	SI	NO
Enferrnedad cardiaca
Susurro de corazon*
Palpitation irregular
Angina de pecho
Ataque cardiaco
Desorden cardiaco congential
Prolapso valvula mural*
Escarlatina
Fiebre reumatica*
Valvula artificial cardiaca*
Marcapasos cardiac*
Cirugia al corazon*
Alta prosion sanguincea
Baja presion sanguinea
Entermedad sanguinea
Fiebre no explicado
Moretones salon con facilidad
Anemia
Desangramiento excesivo
Anemia de celulas falciformes
Hemofilia
Leucemia
Transfusion de sangre reciente
Hincharniento de extremidades
Enfermedad pulmonar
Problomas con respirar
Respiration corta
Tos frecuente
Alergia al polen
Sinusitis
Asma
Se escupa sangre
Enfisema
Tuberculosis
Cancer
Radiacion (Rayon X)
Quimoterapia
Enfermedad estomacal
Ulceras
Reciente perdida do peso
Diarrea frecuente
Diabetes
Sed exconiva
Hipoglicemia
Enfermedad del higado
Hepatitis A (infectuosa)
Hepatitis B o C
Se suda de nodre
Ictericia amarilla
Problemos con los rinones
Dialisis renal
Enfermedad de los tiroides
Enfermedad paratirodea
Artritis o gota
Reumas
Dolor coyuntura mandibula
Medicamento cortisona
Coyuntura artificial *
Enfermedad venerea
SIDA
VIH positivo
Herpes genital
Adiccion a una(s) droga(s)
Tattoos
Llagas en la boca
Llaga alrededor de la boca
Herpes
Embolia
Convulsiones
Epilepsia
Desmayos o vertigo
Glaucoma
Tumores
Nerviosidad
Bajo cuidado de psiquiatra
Entermedad Alzheimer
Alergias a medicamientos
Atergias a polen o polvo
Ronchas de la piel
Medicamento previo

¿Alguna vez ha tenido enfermedad seria no inidicada arriba?*

SINO
Explique:
¿Quiere usted ura consulta con el dentista en privado?*

SINO
Que yo sepa, todas las respucstas precedontos son veridicas. Si hay cumbios en el estado do mi salud, les dejare saber al dentista y a los dependientes del consultorio.
FIRMA DEL PACIENTE (padre o quardian):*
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