Este formulario no está activo. Por favor siga este enlace para completar el formulario actualizado al 13/05/2021:

https://hipaa.jotform.com/211314255588153

¡Gracias por su deseo de frenar el COVID-19 solicitando una vacuna! Las personas interesadas en recibir una vacuna COVID-19 que se encuentren en el grupo elegible actual o en el siguiente deben completar este formulario. Por favor, NO complete varios formularios para la misma persona. Si ya ha hablado con alguien en el Departamento de Salud del Condado de Trempealeau con respecto a la detección de vacunas, por favor NO complete este formulario.

A continuación, se proporciona una descripción general de los grupos elegibles actuales y siguientes para recibir una vacunación. Consulte con el Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin para obtener más detalles de cada grupo.

GRUPOS ACTUALMENTE ELEGIBLES (en orden de prioridad):

• Trabajadores de salud de primera línea
• Personal policial, de bomberos y correccional
• Médicos forenses, examinadores médicos y personal funerario
• Individuos mayores de 65 años o mas
• Personal de atención directa, por ejemplo, personas que brindan atención directa a los pacientes, incluso en sus hogares (por ejemplo, asistente de atención personal; trabajador de salud en el hogar; proveedores de servicios diurnos para adultos; cuidadores remunerados y no remunerados en Family Care, Family Care Partnership e IRIS ; cuidadores remunerados y no remunerados de niños en programas de necesidades especiales, incluidos Children's Waivers, CCOP, B3, Children with Medical Complexity, CCF WAM y Katie Beckett Medicaid)
• Educación y cuidado infantil regulado
• Individuos inscritos en programas de atención a largo plazo de Medicaid
• Algunos trabajadores esenciales orientados al público (operadores de 911, transporte público, servicios públicos y comunicaciones, cadena de suministro de alimentos)
• Personal sanitario esencial no de primera línea
• Personal y residentes de instalaciones de vivienda colectiva
• Las personas mayores de 16 años con ciertas condiciones médicas que tienen un mayor riesgo de infección grave por COVID-19 

• A partir del 5 de abril, el público en general está elegible

   

TENGA EN CUENTA: Puede ser necesario dar prioridad a las personas dentro de cada fase dependiendo del suministro de la vacuna. Por esta razón, el momento de la elegibilidad de la vacuna depende de muchos factores, incluidas las políticas establecidas por el estado a las que se pide que los departamentos y proveedores de salud locales se adhieran estrictamente.

Queremos asegurarnos de que todas las personas que pueden y quieren ser vacunadas puedan acceder a una vacuna COVID-19 lo antes posible. La entidad de vacunación correspondiente se comunicará con usted para programar una cita tan pronto como cumpla con los criterios de elegibilidad y las citas/vacunas estén disponibles.

Su respuesta indica que es elegible para registrarse para la vacunación. Esta NO es una cita para recibir la vacuna, sino para estar conectado con el vacunador, quien eventualmente programará su cita. NOTA: Esto puede tardar varias semanas. NO se comunique con el departamento de salud para preguntar sobre el estado, ya que una gran afluencia de llamadas retrasará nuestra capacidad de implementar la vacuna.

Debido al suministro de vacunas, es posible que debamos dar más prioridad a las personas en función del suministro de vacunas actual y/o según la orientación del Departamento de Servicios de Salud de WI. Una vez que haya una vacuna disponible para usted, el Departamento de Salud del Condado de Trempealeau enviará su información directamente a un proveedor de vacunación local que se comunicará con usted para programar su vacunación COVID-19.

Los vacunadores del condado de Trempealeau están usando vacunas Pfizer y Moderna. Estas vacunas se han probado rigurosamente y se consideran seguras y eficaces para la mayoría de las personas. Ambos tipos de vacunas se administran en una serie de 2 dosis, con 21 o 28 días de diferencia, según la vacuna administrada. Debe comprometerse a recibir la segunda dosis para recibir la primera dosis. Antes de recibir la vacuna COVID-19, su proveedor compartirá información sobre la vacuna e instrucciones sobre qué hacer después de recibir la vacuna. El tiempo total de la cita es de aproximadamente 30 minutos. Nota: Si tiene antecedentes de alergias graves a las vacunas, debe hablar sobre la vacuna COVID-19 con su proveedor médico personal.

Antes de vacunarse, se le pedirá que responda a lo siguiente:

En los últimos 14 días:

1. ¿Ha dado positivo por COVID-19?
2. ¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas de COVID-19?
   • Fiebre o escalofríos
   • Tos
   • Falta de aliento / dificultad para respirar
   • Fatiga
   • Dolores musculares o corporales
   • Dolor de cabeza
   • Nueva pérdida del gusto u olfato
   • Dolor de garganta
   • Congestión o secreción nasal
   • Náuseas o vómitos
   • Diarrea
3. ¿Ha recibido alguna vacuna / inmunización?

Si responde afirmativamente a cualquiera de las preguntas anteriores, no podrá recibir la vacuna COVID-19 y debe esperar 14 días antes de completar este formulario.

Si tiene alguna pregunta sobre este formulario, comuníquese con nosotros al Departamento de Salud del Condado de Trempealeau al correo tchealth@co.treampealeau.wi.us

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 Gracias por su interés en la vacuna COVID-19. En este momento, usted NO cumple con los requisitos de elegibilidad para la vacunación.

Por favor, NO complete este formulario varias veces, y por favor NO se ponga en contacto con su departamento de salud local para el seguimiento.

A medida que haya más vacunas disponibles en nuestra comunidad, otros grupos podrán recibirlas. Visite nuestro sitio web en www.co.trempealeau.wi.us/coronavirus y el Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin para obtener la información más actualizada sobre la vacunación del Condado de Trempealeau.

Hasta que al menos el 70% de nuestra comunidad haya completado un regimiento de vacunas, recuerde usar su máscara, lavarse las manos, permanecer a 6 pies de otros y quedarse en casa si tiene algún síntoma de COVID-19.

NOTA: Al enviar este formulario, acepta que toda la información proporcionada es verdadera y precisa en la medida de sus posibilidades.

Importante: lea e imprima la información después de presionar enviar para obtener instrucciones sobre los siguientes pasos. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con tchealth@co.trempealeau.wi.us