Les renseignements contenus dans ce formulaire sont cryptés pour votre vie privée et votre protection. Si vous avez des préoccupations au sujet de l’utilisation d’un formulaire virtuel, veuillez discuter d’autres possibilités avec votre conseillère.
Nom
Prénom
Nom
Date de naissance
-
Month
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Day
Year
Date
Date aujourd'hui
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Month
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Day
Year
Date
Nom de la conseillère
Tracey
Kayla D
Kayla B
Donna
Barb
Jessica
I'm not sure
Par la présente, j’autorise le Pavilion Centre des femmes à obtenir des renseignements auprès de :
CASSDT(logement)
Aide juridique
Ontario au travail
Serivces aux victimes
PPO
SFENEO
ACSM
· Veuillez fournir des noms précis (p. ex., Dre Jane Jones, Susan Jones, avocate)
Veuillez préciser avec qui nous pouvons échanger de l’information.
Type de renseignements qui peuvent être demandés ou divulgués (p. ex.,renseignements sur ma situation, renseignements sur ma participation à desséances de counseling).
Nous ne communiquerons que les renseignements que vous voulez que nous communiquions;soyez précise, svp.
Signature de la cliente
Clear
Date signée
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