Programa de Asistencia Familiar (FAP) Solicitud
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Hispano o Latinx
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Nativo de America/Nativo de Alaska (incluye Centro Americanos)
Asiático
Negro/Nativo de Africa
Nativo de Hawaii/Otro Isleño del Pacífico
Blanco
Otro
Estado Civil
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Soltera/o
Casada/o
Pareja Domestica
Divorciada/o
Viuda/o
Separada/o
¿Es Usted un Veterano?
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Si
No
Pareja
¿Es Usted Discapacitado?
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Si
No
Religion
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Judia/o
No Judia/o
¿Cuántos Años Tiene Como Residente del Valle de Coachella?
¿Cómo se Enteró del Programa FAP?
¿Le ha Ayudado JFS Desert Anteriormente?
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Si
No
¿Si es Sí, Cuándo?
Información del Hogar
¿Número Total de Personas en el Hogar?
Ingrese la Información de Ellos Aquí:
Nombre Completo
Edad
Ocupación
Ingreso Mensual
1
2
3
4
5
6
7
8
Ingrese la Información de Ellos Aquí:
¿Algun Miembro del Hogar Recibe?:
Cantidad
Manutención de Los Hijos
Pensión de Divorcio
Ayuda en Efectivo/Ayuda del Gobierno
CalFresh (Cupones de Alimento)
Otro
Gastos del Hogar:
Cantidad
Alquiler/Hipoteca
Facturas de Servicios Públicos
Pago del Auto/Seguro
Cable/Internet
Alquiler de Almacenamiento
Tarjeta de Credito
Otro 1
Otro 2
¿Con Qué Está Solicitando Asistencia?
¿Cuál es la Razón Por la que se Necesita Ayuda?
¿Cuál es su Plan para Estabilizar la Situación?
¿Qué Otras Agencias ha Contactado?
Al completar este formulario, poner sus iniciales y firmar abajo, usted da fe de la exactitud de la información proporcionada y además da permiso a Jewish Family Service of The Desert (JFS) para verificar sus respuestas. JFS se reserva el derecho de hacer preguntas adicionales, según sea necesario. El completar el formulario no garantiza la provisión de asistencia financiera de JFS o cualquier otra agencia.
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