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Fecha del Accidente
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Fecha
¿Puedes trabajar o realizar actividades normales?
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¿Si es así, hay alguna restricción?
Verifique los síntomas asociados con su queja principal:
Dolor
Entumecimiento
Hormigueo
Debilidad
Espasmo Muscular
Other
Indique donde sientes el dolor / o el síntoma:
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Cabeza
Cuello
Hombro Izquierdo
Hombro Derecho
Codo Izquierdo
Codo Derecho
Mano Izquierda
Mano Derecha
Cadera Izquierda
Cadera Derecha
Rodilla Izqueirda
Rodillo Derecha
Pie Izquierdo
Pie Derecho
Other
¿En una escala de 0 a 5 (5 siendo el peor), que tan grave es su dolor al inicio?
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4
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¿En una escala de 0 a 5 (5 siendo el peor), que tan grave es tu dolor hoy?
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Indique la gravedad de su dolor
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0 - No hay dolor
2 - Duele un poquito
4 - Duele un poquito mas
6 - Duele mucho
8 - Duele muchisimo
10 - Dolor maximo
¿Cuál es la calidad del dolor?
Aguda
Disparo
Puñalada
Aburrido
Dolorido
Intermitente
Constante
Other
¿Que empeora tu problema? (Elige todas las que apliquen)
Parado/a
Sentado/a
Caminando
Levantando/a
Haciendo Ejercicio
Retortijón
Acostado/a
Allanamiento
Arrodillado/a
Doblado/a
Tosiendo
Estornudando
Other
¿Que tratamientos has tenido para este problema? (Elige todas las que apliquen)
Inyecciones Epidural
Terapia Física
Masaje
Estimulación
Acupuntura
Inyecciones de punto gatillo
Abrazadera
Other
Tienes: (Elige todas las que apliquen)
Informe de MRI / Películas
Rayos X
EMG (Estudios de conducción nerviosa)
Tomografía computarizada
Disco Gramo
Radiografia
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¿Qué medicamentos ha probado para esta condición?
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Su firma indica que ha leido, entendido, y esta de acuerdo con las politicas y documentos a continuacion:
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