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¿Puedes trabajar o realizar actividades normales?
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¿Si es así, hay alguna restricción?
Verifique los síntomas asociados con su queja principal:
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Entumecimiento
Hormigueo
Debilidad
Espasmo Muscular
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Indique donde sientes el dolor / o el síntoma:
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Cuello
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Hombro Derecho
Codo Izquierdo
Codo Derecho
Mano Izquierda
Mano Derecha
Cadera Izquierda
Cadera Derecha
Rodilla Izqueirda
Rodilla Derecha
Pie Izquierdo
Pie Derecho
Other
¿En una escala de 0 a 5 (5 siendo el peor), que tan grave es su dolor al inicio?
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¿En una escala de 0 a 5 (5 siendo el peor), que tan grave es tu dolor hoy?
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0 - No hay dolor
2 - Duele un poquito
4 - Duele un poquito mas
6 - Duele mucho
8 - Duele muchisimo
10 - Dolor maximo
¿Cuál es la calidad del dolor?
Aguda
Disparo
Puñalada
Aburrido
Dolorido
Intermitente
Constante
Other
¿Que empeora tu problema? (Elige todas las que apliquen)
Parado/a
Sentado/a
Caminando
Levantando/a
Haciendo Ejercicio
Retortijón
Acostado/a
Allanamiento
Arrodillado/a
Doblado/a
Tosiendo
Estornudando
Other
¿Que tratamientos has tenido para este problema? (Elige todas las que apliquen)
Inyecciones Epidural
Terapia Física
Masaje
Estimulación
Acupuntura
Inyecciones de punto gatillo
Abrazadera
Other
Tienes: (Elige todas las que apliquen)
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